A.
Definisi
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang dapat disebabkan berbagai macam etiologi, disertai dengan adanya hiperglikemia kronis akibat gangguan sekresi insulin
atau gangguan kerja dari insulin, atau keduanya. Sedangkan Diabetes
Mellitus tipe 1 lebih diakibatkan oleh karena berkurangnya sekresi insulin
akibat kerusakan sel β-pankreas yang didasari
proses autoimun.
Istilah diabetes mellitus berasal
dari bahasa Yunani yaitu diabetes
yang berarti “sypon”
menunjukan pembentukan urine yang berlebihan, dan mellitus
berasal dari kata “meli”
yang berarti madu.
B. Etiologi
Etiologi DM tipe 1 diakibatkan oleh kerusakan
sel beta pankreas karena paparan agen infeksi atau lingkungan, yaitu racun,
virus (rubella kongenital, mumps, coxsackievirus dan cytomegalovirus) dan
makanan (gula, kopi, kedelai, gandum dan susu sapi).
Beberapa teori ilmiah yang menjelaskan penyebab
diabetes mellitus tipe 1 sebagai berikut:
1.
Hipotesis sinar matahari
Teori yang paling
terakhir adalah "hipotesis sinar matahari," yang menyatakan bahwa waktu yang
lama
dihabiskan
dalam ruangan,
dimana
akan mengurangi
paparan sinar matahari kepada anak-anak, yang akan mengakibatkan berkurangnya kadar vitamin
D. Bukti menyebutkan bahwa vitamin
D memainkan peran integral dalam sensitivitas dan sekresi insulin
(Penckofer, Kouba,
Wallis, & Emanuele, 2008). Berkurangnya kadar vitamin
D, dan jarang
terpapar dengan sinar matahari, dimana masing-masing telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
diabetes mellitus tipe 1.
2.
Hipotesis higiene "Hipotesis kebersihan"
Teori ini menyatakan bahwa kurangnya
paparan dengan prevalensi patogen, dimana kita menjaga anak-anak kita terlalu bersih, dapat menyebabkan hipersensitivitas autoimun, yaitu kehancuran sel beta yang memproduksi insulin di dalam tubuh oleh leukosit. Dalam penelitian lain, peneliti telah menemukan
bahwa lebih banyak eksposur untuk mikroba dan virus kepada anak-anak, semakin kecil kemungkinan mereka menderita
penyakit reaksi hipersensitif seperti
alergi. Penelitian yang berkelanjutan menunjukkan bahwa "pelatihan" dari sistem
kekebalan tubuh mungkin
berlaku untuk pencegahan tipe 1 diabetes (Curry, 2009). Kukrija dan Maclaren menunjukkan bahwa pencegahan diabetes tipe 1 mungkin
yang akan datang melalui penggunaan imunostimulasi, yakni memaparkankan anak-anak kepada bakteri dan virus yang ada di dunia, tetapi yang tidak menyebabkan efek samping imunosupresi.
3.
Hipotesis Susu Sapi
Teori ini menjelaskan bahwa eksposur
terhadap susu sapi dalam susu formula pada 6 bulan pertama pada bayi dapat menyebabkan kekacauan
pada sistem kekebalan tubuh dan meningkatkan risiko
untuk mengembangkan diabetes mellitus
tipe 1 dikemudian
hari. Dimana
protein susu sapi hampir identik dengan protein pada permukaan
sel beta pankreas
yang memproduksi insulin, sehingga
mereka yang rentan dan peka terhadap susu sapi maka akan direspon oleh leukosit,
dan selanjutnya akan menyerang sel sendiri yang menyebabkan kerusakan sel beta pankreas sehingga terjadi diabetes mellitus tipe 1. Peningkatan pemberian ASI di 1980 tidak menyebabkan penurunan terjadinya diabetes tipe 1, tetapi terjadi peningkatan dua kali lipat diabetes
mellitus tipe 1. Namun, kejadian
diabetes tipe 1 lebih rendah pada bayi yang diberi ASI selama 3 bulan (Ekoe, Zimmet, & Williams, 2001).
4.
Hipotesis POP
Hipotesis ini menjelaskan bahwa eksposur terhadap
polutan organik
yang persisten (POP)
meningkatkan risiko kedua jenis diabetes. Publikasi jurnal oleh Institut
Nasional Ilmu Kesehatan Lingkungan menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam tingkat rawat inap untuk diabetes dari populasi
yang berada di tempat Kode ZIP yang mengandung limbah beracun (Kouznetsova, Huang, Ma, Lessner,
& Carpenter, 2007).
5.
Hipotesis Akselerator
Sebuah teori yang menunjukkan bahwa tipe 1 diabetes merupakan bagian sederhana dari kontinum yang sama dari tipe 2, tetapi muncul
lebih dulu. Hipotesis akselerator menyatakan bahwa peningkatan berat dan tinggi anak-anak pada abad terakhir ini telah "dipercepat", sehingga
kecenderungan mereka untuk mengembangkan tipe 1 dengan
menyebabkan sel beta di pankreas
di bawah tekanan
untuk produksi insulin. Beberapa kelompok mendukung
teori ini, tetapi hipotesis ini belum merata diterima oleh profesional diabetes (O'Connell,
Donath, & Cameron, 2007).
C. Patogenesis
DM tipe 1 adalah penyakit
autoimun kronis yang berhubungan dengan kehancuran selektif sel beta pankreas yang memproduksi insulin.
Timbulnya penyakit
klinis merupakan
tahap akhir dari kerusakan
sel beta yang mengarah
ke tipe 1 DM. Berbagai lokus gen telah dipelajari untuk
menentukan hubungan mereka dengan DM tipe 1. Pada awalnya
diduga bahwa antigen
B8 dan B15 HLA kelas I sebagai
penyebab diabetes
karena meningkat pada frekuensi
di penderita diabetes
dibandingkan dengan kelompok
kontrol. Namun,
baru-baru fokus telah bergeser ke lokus HLA-DR kelas II dan ditemukan
bahwa DR3 dan DR4 lebih menonjol daripada HLA-B pada DM tipe 1. Akhirnya
lokus alel HLA DQ telah terlibat dalam kerentanan penyakit, melalui analisis Pembatasan fragmen panjang
polimorfisme (RFLP) dan disekuensi langsung, dengan menggunakan polymerase chain reaction (PCR) untuk memperkuat urutan DNA spesifik,
telah meningkatkan pemahaman kami tentang
kompleks HLA dan keterlibatan alel HLA dalam kerentanan penyakit. Bukti diajukan menunjukkan bahwa kemampuan
untuk memberikan kerentanan atau resistensi terhadap DM tipe 1 berada
dalam residu asam amino tunggal dari rantai b-HLA-DQ. Penggunaan lokus spesifik
oligonukleotida untuk menyelidiki derivat
dari rantai b-HLA urutan DQ telah membantu untuk memperjelas hubungan antara subtipe DR4 dan jenis DM tipe 1 terkait
DQ alel. Ditemukan
bahwa hanya mereka positif
DR4 haplotipe yang membawa
alel DQW8 pada lokus HLA DQ yang terkait dengan DM tipe 1. Perbandingan urutan rantai-b-DQ dari DM tipe 1 dan kontrol
menunjukkan bahwa haplotype yang positif
dengan penyakit ini berbeda
dengan yang secara
negatif berhubungan dengan asam amino dari posisi
57 dalam domain pertama rantai b-HLA-DQ. Pada haplotype yang positif memiliki
alanin, valin atau serin pada posisi 57,sedangkan haplotype negatif memiliki
asam aspartat ditemukan
pada posisi 57, tapi beberapa pengamatan tidak mendukung hipotesis
"posisi 57".
Yang terpenting adalah ditemukan DQW4 dan DQW9 spesifik
yang memiliki asam aspartat
pada posisi 57, di Jepang pasien DM tipe 1 sangat
berhubungan dengan DQW4 dan DQW9, ini menunjukkan bahwa mekanisme lain harus terlibat untuk menjelaskan kerentanan terhadap DM tipe 1 di beberapa
kelompok. Hubungan yang diamati
antara DM tipe 1 dan HLA telah ditafsirkan sebagai konsekuensi dari keterlibatan fungsional molekul HLA kelas II pada DM tipe 1. Keterlibatan rantai b-DQ itu sendiri
atau sebuah heterodimer DQ a/b dapat menunjukkan bahwa fungsi presentasi
antigen molekul kelas II adalah relevan untuk kerentanan DM tipe 1.
Setelah pendekatan "seleksi epitop"
untuk menjelaskan fenomena autoimun Nepons telah menyarankan model dimana alel
HLA kelas II mempengaruhi kerentanan IDDM sebagai berikut: a). susunan dimer
kelas II yang dikode oleh beberapa kompleks HLA setiap individu, bervariasi
afinitasnya untuk peptida tertentu yang dapat menimbulkan autoimun ke sel beta;
b). hanya dimer kelas II tertentu, produk dari gen rentan yang benar-benar
mempromosikan autoimunitas untuk sel beta setelah mengikat peptida, c).
individu rentan jika produk dari gen kerentanan mengikat peptida lebih kuat
dari produk-produk gen tidak rentan yang ada dalam individu tersebut. Dengan
demikian, dalam model ini produk-produk dari alel HLA tertentu yang berkaitan
dengan DM tipe 1 karena mereka mengikat dan menyajikan peptida khusus untuk
merangsang respon imun terhadap sel beta pankreas.
Antigen yang terlibat dalam tipe 1 DM
meliputi antigen 64kD, asam glutamat dekarboksilase (GAD) dan antigen
sitoplasma sel islet. Antibodi sel islet (ICA) mengikat komponen sitoplasma sel
islet pada bagian pankreas manusia dan endapan antibodi 64kDa merupakan protein
64kDa dari ekstrak sel islet. Sedangkan antibodi 64kDa yang ditampilkan untuk
menjadi sel beta tertentu di dalam islet, beberapa sera ICA positif telah dijelaskan
untuk bereaksi dengan semua sel islet. Antigen target dari Antibodi 64kDa diidentifikasi sebagai GAD enzim. Sel Islet tertentu pada baris sel beta memproduksi antibodi IgG yang terikat ke antigen
sitoplasma sel islet yang ditemukan. Anehnya semua monoklonal antibodi yang diproduksi oleh baris,
dikenali GAD target
autoantigen. Dengan demikian,
GAD mungkin target antigen utama pada DM tipe 1, makanya
antibodi untuk GAD dijadikan
penanda
sensitif untuk
perkembangan diabetes, walaupun antibodi
GAD ada dalam individu
yang rentan secara genetik tetapi
yang tidak mungkin untuk mengembangkan disease. Antibodi
juga bereaksi dengan insulin dapat juga dideteksi dalam klinis pada periode prediabetik yang laten,
tetapi autoantibodi insulin memiliki sensitivitas lebih
rendah sebagai penanda
untuk perkembanagn diabetes
dibandingkan antibodi GAD atau ICA. Kontribusi dari autoantigens disebutkan di atas untuk induksi
dan atau kelangsungan penyakit masih harus diklarifikasi. Jelas, bahwa identifikasi dari autoantigens dalam DM tipe 1 adalah penting baik untuk tujuan
diagnostik dan untuk potensi intervensi terapi imun dalam proses penyakit.
Berikut ini dijelaskan mekanisme penurunan pengaturan yang telah dianalisis dalam model hewan DM tipe 1, melalui tiga model hewan untuk tipe DM 1, yaitu tikus BB, tikus NOD dan tikus MLD STZ dengan diabetes yang diinduksi,
telah meningkatkan kemampuan kita untuk memahami proses yang menyebabkan kerusakan sel beta. Namun,
karena semua kesimpulan yang diambil dari model hewan didasarkan pada asumsi analogi dengan penyakit manusia,
maka analogi perlu divalidasi
lebih teliti. Aktivasi antigen islet kepada sel T CD4+ spesifik menunjukan prasyarat mutlak
bagi perkembangan diabetes di semua model hewan DM tipe 1. Sel T CD4+ spesifik untuk
islet yang berasal dari tikus NOD diabetes,
saat disuntikkan ke tikus prediabetes atau nondiabetes, menginduksi insulitis
dan diabetes. Dilaporkan juga bahwa sel T CD4+ cukup untuk menimbulkan insulitis sedangkan
sel T CD8+ berkontribusi pada kerusakan
yang lebih parah. Temuan ini bersama dengan bukti
bahwa insulitis di pencangkokan kronis dibandingkan penyakit pada host dapat terjadi dengan
tidak adanya sel T CD8+ menunjukkan bahwa sel T CD4+ mungkin
hanya sel imunokompeten yang diperlukan dalam proses penyakit. Namun, tampaknya hanya satu subset sel
T CD4+ yang bertanggung jawab untuk induksi penyakit.
Penurunan regulasi respon autoimun diabetogenik oleh sel limpa berasal dari hewan yang dirawat dengan adjuvan
juga dapat dijelaskan oleh subset sel T CD4+ saling mempengaruhi. Hasil awal oleh kelompok
Lafferty (akan diterbitkan) menunjukkan bahwa perlakuan awal dengan ajuvan
tidak menghalangi respon autoimun, melainkan dapat menyimpang respon dari profil
sitokin Th-1 ke Th-2.
Bahkan, tingkat tinggi sitokin
tipe Th-1 yaitu IL-2 dan interferon gamma ditemukan berkorelasi atau dan untuk
meningkatkan induksi
diabetes autoimun model
eksperimental. Sel Th-1 menghasilkan produk yaitu IFN-gamma yang akan mengaktifkan makrofag. Pada penelitian dengan model hewan DM tipe 1 menggunakan mikroskopis elektron untuk mengamati
pankreas menunjukkan bahwa makrofag
adalah sel pertama
yang menyerang islets.
Dalam penelitian in vitro dan studi pada perfusi
pankreas menunjukkan bahwa Interleukin 1 (IL-1) dan tumor necrosis factor (TNF-α),
dua sitokin terutama diproduksi
oleh makrofag, menyebabkan perubahan struktural sel beta pankreas dan menekan
kapasitas sel beta pankreas untuk
melepaskan insulin. Namun, tampaknya bahwa IL-1 dan TNF tidak berkontribusi dengan
aktivitas sitotoksik makrofag. Interferon gamma merupakan aktivator kuat untuk makrofag
dalam mensintesis nitrat oksida. Pada saat ini, ada bukti yang menunjukkan bahwa aktivitas sintesis
Nitrat oksida terlibat dalam perkembangan diabetes DM tipe 1, dimana
data ini menunjukkan
untuk
pertama kalinya,
bahwa
nitrat oksida dapat menjadi faktor patogen dalam autoimunitas dan disarankan kemungkinan adanya kelas baru pada agen
immunofarmakologi, dimana mampu memodulasi
sekresi nitrat oksida untuk dapat diuji dalam pencegahan perkembangan DM tipe
1.
Meskipun bukti yang kuat untuk hubungan dengan faktor genetik,
tingkat kesesuaian untuk DM tipe 1 adalah mengherankan rendah pada anak kembar
identik. Kesesuaiannya kurang dari 100% pada kembar identik untuk DM tipe I
telah memberikan kontribusi ke sebuah penelusuran faktor lingkungan yang
terkait dengan penyakit. Satu-satunya yang jelas bahwa faktor lingkungan
meningkatkan risiko untuk perkembangan diabetes tipe 1 adalah infeksi rubella
congenital, dimana sampai 20% dari anak-anak tersebut di kemudian hari
mengembangkan diabetes. Pengamatan ini menunjukan bahwa selain temuan bahwa
urutan asam amino dari rantai DQ-b juga ditemukan di protein envelope virus
rubella yang akan mendukung mimikri antigen virus sebagai faktor etiologi dalam
DM tipe I. Peran faktor lingkungan juga disarankan oleh analisis respon imun
terhadap protein susu sapi, dimana hampir semua pasien DM tipe 1 memiliki
antibodi ke peptida serum albumin sapi dan menunjukkan respon sel T untuk
peptida serum albumin sapi yang sama dengan protein yang ada di permukaan sel
beta di pankreas, dibandingkan dengan hanya sekitar 2% dari kontrol.
Pada saat terjadi kekurangan insulin akibat kerusakan dari sel beta
di pankreas, maka hiperglikemia berkembang sebagai hasil dari tiga proses: (1)
peningkatan glukoneogenesis (pembuatan glukosa dari asam amino dan gliserol),
(2) glikogenolisis dipercepat (pemecahan glukosa disimpan) dan (3) pemanfaatan
glukosa oleh perifer jaringan.
1.
Polidipsi, poliuria, polifagia, berat badan turun
2.
Hiperglikemia (≥ 200 mg/dl), ketonemia, glukosuria
Anak dengan DM tipe 1 cepat sekali menjurus ke dalam ketoasidosis diabetik yang disertai atau tanpa koma dengan prognosis yang kurang
baik bila tidak diterapi
dengan baik. Oleh karena
itu, pada dugaan DM tipe 1,
penderita harus segera dirawat inap.
E. Diagnosis
1.
Anamnesis
2.
Gejala klinis
3.
Laboratorium :
a. Kadar glukosa
darah puasa ≥
126 mg/dl dan 2 jam setelah makan & gt; 200 mg/dl.
b. Ketonemia, ketonuria.
c. Glukosuria
d. Bila hasil meragukan atau asimtomatis, perlu dilakukan uji
toleransi glukosa oral (oral glucosa tolerance test).
e. Kadar C-peptide.
f. Marker imunologis : ICA (Islet Cell auto-antibody), IAA (Insulin
auto-antibody), Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody)
F. Penatalaksanaan
1. Pada dugaan DM tipe-1 penderita harus segera rawat inap.
2. Insulin
Dosis total insulin adalah 0,5 - 1 UI/kg BB/hari.
Selama pemberian perlu dilakukan
pemantauan glukosa darah atau reduksi air kemih. Gejala hipoglikemia dapat
timbul karena kebutuhan insulin menurun selama fase ”honeymoon”. Pada keadaan
ini, dosis insulin harus diturunkan bahkan sampai kurang dari 0,5 UI/kg
BB/hari, tetapi sebaiknya tidak dihentikan sama sekali.
Jenis insulin
|
Awitan
|
Puncak kerja
|
Lama kerja
|
Meal Time
Insulin
Insulin Lispro (Rapid
acting)
Regular (Short
acting)
|
5-15 menit
30-60 menit
|
1 jam
2-4 jam
|
4 jam
5-8 jam
|
Background Insulin
NPH dan Lente
(Intermediate acting)
Ultra Lente
(Long acting)
|
1-2 jam
2 jam
|
4-12 jam
6-20 jam
|
8-24 jam
18-36 jam
|
Insulin Glargine (Peakless Long acting)
|
2-4 jam
|
4 jam
|
24-30 jam
|
3.
Diet
a. Jumlah kebutuhan kalori
untuk anak usia 1 tahun sampai
dengan usia pubertas dapat juga ditentukan
dengan rumus sebagai berikut :
b. 1000 + (usia dalam tahun x 100) = .......
Kalori/hari
c. Komposisi sumber kalori per
hari sebaiknya terdiri
atas : 50-55% karbohidrat, 10-15%
protein (semakin menurun dengan bertambahnya umur), dan 30-35% lemak.
d. Pembagian kalori per 24 jam diberikan 3 kali makanan utama dan 3 kali makanan kecil sebagai berikut :
1)
20% berupa makan pagi.
2)
10% berupa makanan
kecil.
3)
25% berupa makan siang.
4)
10% berupa makanan
kecil.
5)
25% berupa makan malam.
6)
10% berupa makanan kecil.
G. Komplikasi
Komplikasi jangka pendek (akut) yang sering terjadi
: hipoglikemia dan ketoasidosis. Komplikasi jangka panjang
biasanya terjadi setelah tahun ke-5, berupa : nefropati, neuropati, dan
retinopati. Nefropati diabetik
dijumpai pada 1 diantara
3 penderita DM tipe 1.
Diagnosis dini dan pengobatan
dini penting sekali untuk :
1. Mengurangi terjadinya gagal ginjal
berat, yang memerlukan
dialisis.
2. Menunda ”end stage renal disease” dan dengan ini memperpanjang umur penderita.
Adanya ’mikroalbuminuria’ merupakan parameter
yang paling sensitif untuk identifikasi penderita resiko tinggi untuk nefropati
diabetik. Mikroalbuminuria mendahului makroalbuminuria. Pada anak dengan DM
tipe-1 selama > 5 tahun, dianjurkan skrining mikroalbuminuria 1x/tahun. Bila
tes positif, maka dianjurkan lebih sering dilakukan pemeriksaan. Bila
didapatkan hipertensi pada penderita DM tipe-1, biasanya disertai terjadinya
nefropati diabetik.
Tindakan : pengobatan hiperglikemia dan hipertensi (bila ada).
H. Pemantauan
Ditujukan untuk mengurangi morbiditas akibat komplikasi akut maupun kronis, baik dilakukan
selama perawatan di rumah sakit
maupun secara mandiri di rumah,
meliputi :
1. Keadaan umum, tanda vital.
2. Kemungkinan infeksi.
3. Kadar gula darah (juga dapat dilakukan di rumah dengan menggunakan glukometer) setiap
sebelum makan utama dan
menjelang tidur malam hari.
4. Kadar HbA1C
(setiap 3 bulan).
5. Pemeriksaan keton urine (terutama bila kadar gula > 250 mg/dl). mikroalbuminuria
(setiap 1 tahun).
6. Fungsi ginjal.
7. Funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah
3-5 tahun menderita dm tipe-1, atau setelah
pubertas).
8. Tumbuh kembang.
----------------------------------------------
DAFTAR PUSTAKA
- Mortensen HB, et al. Multinational study in children and adolescents with newly diagnosed type 1 diabetes: association of age, ketoacidosis, HLA status, and autoantibodies on residual beta-cell function and glycemic control 12 months after diagnosis. Pediatric Diabetes 2010: 11: 218–226.
- Thomas RC, et al. Autoimmunity and the Pathogenesis of type 1 Diabetes. McGill University Medical School, Montreal, Canada; 2010; 47(2): 51–71
- Irland NB. The story of type 1 diabetes. Nursing for women’s health, volume 14, 2010; 327-338
- Al Homsi MF, Lukic ML. An Update on the pathogenesis of Diabetes Mellitus. Faculty of Medicine and Health Sciences, UAE University, Al Ain, United Arab Emirates; 2000
- Netty EP. Diabetes Mellitus Tipe I dan Penerapan Terapi Insulin Flexibel pada Anak dan Remaja. Diajukan pada Forum Komunikasi Ilmiah (FKI) Lab./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. February 13, 2002.
No comments:
Post a Comment