ASKEP HIPERTENSI

LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN HIPERTENSI

A.    Pengertian

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ³ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ³ 90 mmHg.

Hipertensi merupakan factor resiko, primer yang menyebabkan penyakit jantung dan stroke. Hipertensi disebut juga sebagai The Shilent Disease karena tidak ditemukan tanda –tanda fisik yang dapat dilihat (Gede Yasmin : 1991).

Hipertensi merupakan masalah  kesehatan yang cukup dominan di negara-negara maju. Di Indonesia prevalensi untuk menderita hipertansi masih rendah presentasinya. Walaupun demikian bukan berarti ancaman penyakit hipertensi diabaikan begitu saja.Bagi masyarakaat golongan atas hipertensi benar-benar menjadi momok yang menakutkan (Sri Rahayu : 2000).

Prevalensi penyakit hipertensi di negara maju seperti Amerika Serikat rata-rata 20%. Penyakit hipertensi merupakan penyakit nomor satu di Amerika Serikat. Di negara Indonesia rata-rata  6-15%. Presentasi ini mungkin masih tinggi karena jumlah anak dibawah 15 tahun di negara Indonesia  lebih kurang 15%  dari populasi (Rahayu : 2000).

Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII

Klasifikasi	Sistolik	Diastolik
1.      Normotensi 2.      Pre hipertensi 3.      Hipertensi tahap I 4.      Hipertensi tahap II	< 130 130 – 140 140 – 160 > 160	< 80 80 – 90 90 – 100 > 100

B.   Etiologi

Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu: (Lany Gunawan, 2001)

1.      Hipertensi primer atau essensial yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik terdapat sekitar 90% kasus dan banyak penderita tidak menunjukkan gejala atau keluhan. Berbagai hal seperti faktor genetik, aktivitas saraf simpatis, faktor hemodinamik, metabolisme natrium dalam ginjal, gangguan mekanisme pompa Na (sodium pump) dan faktor renin, angiotensin, aldosteron serta faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas, alkohol, merokok dan polisetimia mempunyai kaitan erat dengan peningkatan tekanan darah esensial.

2.      Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab spesifiknya diketahui seperti glomerulonefritis, penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskularrenal, hiperaldisteronisme primer, sindrom chusing, feotromositoma, koarktasioaorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

Hiperrtensi primer terdapat pada lebih dari 90% penderita hipertensi, sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa factor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Factor tersebut adalah sebagai berikut :

1.      Faktor keturunan

Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi

2.      Ciri perseorangan

Cirri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur       (jika umur bertambah maka TD meningkat ), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan) dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)

3.      Kebiasaan hidup

Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr), kegemukan atau makan berlebihan, stress dan pengaruh lain misalnya merokok, minum alcohol, minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)

C.    Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : ( Edward  K Chung, 1995 )

1.      Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

2.      Gejala yang lazim

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.

D.   Faktor Predisposisi

Faktor predioposisi penderita hipertensi meliputi :

1.      Orang yang mengalami stress psikososial.

2.      Kegemukan

3.      Kurang olahraga

4.      Perokok

5.      Peminum alcohol

E.    Patofisiologi

Pengetahuan patofisiologis hipertensi essensial sampai sekarang terus berkembang, karena belum terdapat jawaban yang memuaskan yang menerangkan terjadinya peningkatan tekanan darah. Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan perifer. Beberapa faktor yang mempengaruhi peningkatan TD pada hipertensi essensial yaitu faktor genetik, aktivitas tonus simpatis, faktor hemodinamik, metabolisme Na dalam ginjal, gangguan mekanisme pompa sodium Na (sodium pump) dan faktor renin, angiotensis, aldosteron. Patofisiologi di sini lebih mengacu pada penyebabnya.

1.      Faktor genetik, dibuktikan dengan banyak dijumpai pada penderita kembar monozigot apabila salah satunya menderita hipertensi.

2.      Peningkatan aktivitas tonus simpatis, pada tahap awal hipertensi curah jantung meningkat, tahanan perifer normal, pada tahap selanjutnya curah jantung normal, tahanan perifer meningkat dan terjadilah refleks autoregulasi yaitu mekanisme tubuh untuk mempertahankan keadaan hemodinamik yang normal.

3.      Pergeseran cairan kapiler antara sirkulasi dan intestinal dikontrol oleh hormon seperti angiotensin (vasopresin) termasuk sistem kontrol yang bereaksi cepat, sedangkan sistem kontrol yang mempertahankan TD jangka panjang diatur oleh cairan tubuh yang melibatkan ginjal.

4.      Pengaruh asupan garam terjadi melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan TD, keadaan ini akan diikuti oleh peningkatan ekskresi kelebihan garam sehingga kembali ke keadaan hemodinamik yang normal.

5.      Sistem renin, angiotensin dan aldosteron. Renin distimulasi oleh saraf simpatis yang berperan pada proses konversi angiotensin I menjadi angiotensin II yang berefek vasokontriksi. Dengan angiotensin II sekresi aldosteron akan meningkat dan menyebabkan retensi Na dan air.

F.   Manifestasi Klinik

Peninggian tekanan darah kadang kala merupakan satu-satunya gejala pada hipertensi dan kadang-kadang berjalan tanpa gejala dan baru timbul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak dan jantung. Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala, epistaksis, pusing atau migrain, marah, telinga berdengung, rasa berat di tekuk, sukar tidur, dan mata berkunang-kunang. Gejala ini akibat komplikasi hipertensi seperti gangguan penglihatan, gangguan neurologi, gejala payah jantung dan gejala lain akibat gangguan fungsi ginjal.

G.    Penatalaksanaan Medis Umum

Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :

1.      Terapi tanpa Obat

Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :

a.    Diet

Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :

1)      Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr

2)      Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh

3)      Penurunan berat badan

4)      Penurunan asupan etanol

5)      Menghentikan merokok

6)      Diet tinggi kalium

b.    Latihan Fisik

Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu:

1)      Macam olahraga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain

2)      Intensitas olah raga yang baik antara 60-80% dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Denyut nadi maksimal dapat ditentukan dengan rumus 220 – umur

3)      Lamanya latihan berkisar antara 20–25 menit berada dalam zona       latihan

4)      Frekuensi latihan sebaiknya 3x perminggu dan paling baik 5x perminggu

c.    Edukasi Psikologis

Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :

1)      Tehnik Biofeedback

Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek   tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeed back terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.

2)      Tehnik Relaksasi

Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks

d.   Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )

Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

2.      Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat(1). Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (Joint National Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood Pressure, USA, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.

Pengobatannya meliputi :

a.       Step 1            : Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor

b.      Step 2            : Alternatif  yang bisa diberikan

1)      Dosis obat pertama dinaikan

2)      Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama

3)      Ditambah obat ke–2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator

c.       Step 3            : alternatif yang bisa ditempuh

1)      Obat ke-2 diganti

2)      Ditambah obat ke-3 jenis lain

d.      Step 4            : alternatif pemberian obatnya

1)      Ditambah obat ke-3 dan ke-4

2)      Re-evaluasi dan konsultasi

3.      Follow Up untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik antara pasien dan petugas (perawat, dokter) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas kesehatan adalah sebagai berikut :

a.       Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran tekanan darahnya

b.      Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai tekanan darahnya

c.       Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh, namun bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan mortilitas

d.      Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan tingginya tekanan darah atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah hanya dapat diketahui dengan mengukur memakai alat tensimeter

e.       Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu

f.       Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup penderita

g.      Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi

h.      Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau keluarga dapat mengukur tekanan darahnya di rumah

i.        Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1x sehari atau 2 x sehari

j.        Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek samping dan masalah-masalah yang mungkin terjadi

k.      Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau mengganti obat untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas maksimal

l.        Usahakan biaya terapi seminimal mungkin

m.    Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering

n.      Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan.

H.     Pathway

Asuhan Keperawatan klien dengan Hipertensi

A.     Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan faktor resiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya dari pemeriksaan urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah (K, Na, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol, HDI) dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti Klirens kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH dan EKG.

Hal-hal yang harus dilakukan yaitu :

1.      Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh

2.      Pemeriksaan retina

3.      Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal dan jantung

4.      EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri

5.      Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa

6.      Pemeriksaan : renogram, pielogram intravena arteriogram renal, pemeriksaan fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.

7.      Foto dada dan CT scan

B.     Konsep Keperawatan

1.      Pengkajian

Dasar pengkajian pasien meliputi :

a.       Aktivitas atau istirahat

Kelemahan, letih, napas pendek, frekuensi jantung tinggi, takipnea, perubahan irama jantung.

b.      Sirkulasi

Riwayat hipertensi, ateroslerosis, penyakit serebvaskuler, kenaikan tekanan darah, takikardi, distritmia, kulit pucat, cianosis, diaforesis.

c.       Integritas ego

Perubahan kepribadian, ansietas, depresi atau marah kronik, gelisah, tangisan yang meledak, gerak tangan empati, otot muka tegang, pernafasan maligna, peningkatan pola bicara.

d.      Eliminasi

Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu seperti infeksi, obstruksi atau riwayat penyakit ginjal.

e.       Makanan atau cairan

Makanan yang disukai (tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterolk, mual dan muntah, perubahan berat badan, obsesitas, adanya edema.

f.       Neurosensori

Pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan, perubahan keterjagaan, orientasi pola atau isi bicara, proses pikir atau memori (ingatan), respon motorik (penurunan kekuatan gangguan tangan), perubahan retinal optik.

g.      Nyeri atau ketidaknyamanan

Angina, nyeri hilang atau timbul pada tungkai atau klaudikasi, sakit kepala, nyeri abdomen.

h.      Pernafasan

Dispnea, takipnea, ortopnea, dispnea noktural paroksisimal, riwayat merokok, batuk dengan atamu tanpa sputum, distress respirasi atau penggunaan otot aksesori pernafasan, bunyi nafas tambahan, cianosis.

Prioritas perawatan :

1.      Mempertahankan atau meningkatkan fungsi kardiovaskuler.

2.      Mencegah komplikasi.

3.      Memberikan informasi tentang proses atau prognosos dan program pengobatan.

4.      Mendukung kontrol aktif terhadap kondisi.

II.          Pengkajian

1.      Aktivitas / istirahat

Gejala       : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton

Tanda       : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea

2.      Sirkulasi

Gejala       : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler

Tanda       : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit, suhu dingin

3.      Integritas Ego

Gejala       :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, factor stress multiple

Tanda       : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara

4.      Eliminasi

Gejala       : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

5.      Makanan / Cairan

Gejala       : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol

Tanda       : BB normal atau obesitas, adanya edema

6.      Neurosensori

Gejala       : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis

Tanda       :, perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optik

7.      Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala       : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen

8.      Pernapasan

Gejala       : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok

Tanda       : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas tambahan, sianosis

9.      Keamanan

Gejala       : Gangguan koordinasi, cara jalan

Tanda       : episode parestesia unilateral transien, hipotensi psotural

10.  Pembelajaran/Penyuluhan

Gejala       : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM , penyakit ginjal, faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon

C.     Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasodilatasi, hioertrofi/regiditas ventrikel, iskemia miokard

2.      Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

3.      Nyeri akut : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

4.      Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan

D.    Tujuan/Rencana Tindakan (NOC/NIC)

No. Dx	DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASI	TUJUAN (NOC)	INTERVENSI (NIC)
1	Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasodilatasi, hioertrofi/regiditas ventrikel, iskemia miokard	NOC : v  Cardiac Pump Efectivitass v  Circulation Status v  Vital Sign Status Kriteria Hasil : 1.      Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) 2.      Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 3.      Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 4.      Tidak ada penurunan kesadaran 5.      AGD dalam batas normal 6.      Tidak ada distensi vena 7.      Warna kulit normal	NIC : Cardiac Care 1.      Evaluasi adanya nyeri dada 2.      Catat adanya disritmia jantung 3.      Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput 4.      Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 5.      Monitor balance cairan 6.      Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia 7.      Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 8.      Monitor toleransi aktivitas pasien 9.      Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu 10.  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring : 1.      Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2.      Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 3.      Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 4.      Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 5.      Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung 6.      Monitor frekuensi dan irama pernapasan 7.      Monitor pola pernapasan abnormal 8.      Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 9.      Monitor sianosis perifer 10.  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang  melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 11.  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 12.  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen 13.  Sediakan informasi untuk mengurangi stress 14.  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung 15.  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer 16.  Minimalkan stress lingkungan
2	Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen	NOC: v  Energy Conservation v  Activity Tolerance v  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : 1.      Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan PR 2.      Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Energy Management 1.      Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2.      Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan 3.      Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 4.      Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 5.      Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 6.      Monitor  respon kardiovaskuler terhadap aktivitas 7.      Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy 1.      Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat 2.      Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3.      Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan sosial 4.      Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5.      Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, dan krek 6.      Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 7.      Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 8.      Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 9.      Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10.  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 11.  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
3	Nyeri akut : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral	NOC: v  Pain Level v  Pain Control v  Comfort Level Kriteria Hasil: 1.      Mampu mengontrol nyeri (tahu  penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2.      Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3.      Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4.      Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang	NIC : Pain Management 1.      Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensip termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi 2.      Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyaman 3.      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4.      Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5.      Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6.      Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektivan kontrol nyeri masa lampau 7.      Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8.      Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9.      Kurangi faktor presipitasi nyeri 10.  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakoligi, non farmakologi dan interpersonal) 11.  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12.  Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13.  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14.  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15.  Tingkatkan istirahat 16.  Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17.  Monitor penerimaan pasien tentang managemen nyeri Analgesic Administration 1.      Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2.      Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3.      Cek riwayat alergi 4.      Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dsari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5.      Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6.      Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 7.      Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 8.      Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 9.      Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4	Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan	NIC: v  Nutritional Status : Food And Fluid Intake v  Nutrional Status : Nutrien Intake v  Weight Control Kriteri Hasil : 1.       Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan 2.       BB ideal sesuai dengan tinggi badan 3.       Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4.       Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5.       Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6.       Tidak terjadi penurunan BB yang berarti	NOC: Nutrion Management 1.      Kaji adanya alergi makanan 2.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3.      Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4.      Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5.      Berikan substasi gula 6.      Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7.      Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8.      Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Nutrition monitoring 1.     BB pasien dalam batas normal 2.     Monitor adanya penurunan BB 3.     Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan, monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 4.     Monitor lingkungan selama makan 5.     Monitor lingkungan selama makan 6.     Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7.     Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8.     Monitor turgor kulit 9.     Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah 10. Monitor mual dan muntah

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,  2002

Chung, Edward.K. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler, Edisi III, diterjemahkan oleh Petrus Andryanto, Jakarta, Buku Kedokteran EGC, 1995

Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2000

Gunawan, Lany.  Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi, Yogyakarta, Penerbit              Kanisius, 2001

Hardhi Kusuma. Aplikasi : Asuhan Keperawatan Berdasarkan Nanda, NIC-NOC. Yogyakarta, Media Hardy, 2012

Kodim Nasrin. Hipertensi : Yang Besar Yang Diabaikan, @tempointeraktif.com, 2003

Marvyn, Leonard. Hipertensi : Pengendalian Lewat Vitamin, Gizi dan Diet, Jakarta, Penerbit Arcan,  1995

Semple Peter. Tekanan Darah Tinggi, Alih Bahasa : Meitasari Tjandrasa Jakarta, Penerbit Arcan, 1996

Smith Tom. Tekanan Darah Tinggi : Mengapa terjadi, Bagaimana mengatasinya ?, Jakarta, Penerbit Arcan,  1995

Sobel, Barry J, et all. Hipertensi : Pedoman Klinis Diagnosis dan Terapi, Jakarta, Penerbit Hipokrates, 1999

Tucker, S.M, et all . Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, diagnosis dan evaluasi , Edisi V, Jakarta, Buku Kedokteran EGC, 1998