LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN HIPERTENSI
A. Pengertian
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ³ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ³ 90 mmHg.
Hipertensi merupakan factor resiko, primer yang menyebabkan penyakit
jantung dan stroke. Hipertensi disebut juga sebagai The Shilent Disease karena tidak
ditemukan tanda –tanda fisik yang dapat dilihat (Gede Yasmin : 1991).
Hipertensi merupakan masalah
kesehatan yang cukup dominan di negara-negara maju. Di Indonesia
prevalensi untuk menderita hipertansi masih rendah presentasinya. Walaupun
demikian bukan berarti ancaman penyakit hipertensi diabaikan begitu saja.Bagi
masyarakaat golongan atas hipertensi benar-benar menjadi momok yang menakutkan
(Sri Rahayu : 2000).
Prevalensi penyakit hipertensi di negara maju seperti Amerika
Serikat rata-rata 20%. Penyakit hipertensi merupakan penyakit nomor satu di Amerika
Serikat. Di negara Indonesia rata-rata
6-15%. Presentasi ini mungkin masih tinggi karena jumlah anak dibawah 15
tahun di negara Indonesia lebih kurang
15% dari populasi (Rahayu : 2000).
Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII
Klasifikasi
|
Sistolik
|
Diastolik
|
1.
Normotensi
2.
Pre
hipertensi
3.
Hipertensi
tahap I
4.
Hipertensi
tahap II
|
<
130
130
– 140
140
– 160
>
160
|
<
80
80
– 90
90
– 100
>
100
|
B. Etiologi
Hipertensi
berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu: (Lany
Gunawan, 2001)
1.
Hipertensi
primer atau essensial yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik terdapat
sekitar 90% kasus dan banyak penderita tidak menunjukkan gejala atau keluhan.
Berbagai hal seperti faktor genetik, aktivitas saraf simpatis, faktor
hemodinamik, metabolisme natrium dalam ginjal, gangguan mekanisme pompa Na
(sodium pump) dan faktor renin, angiotensin, aldosteron serta faktor yang
meningkatkan resiko seperti obesitas, alkohol, merokok dan polisetimia
mempunyai kaitan erat dengan peningkatan tekanan darah esensial.
2.
Hipertensi
sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab spesifiknya
diketahui seperti glomerulonefritis, penggunaan estrogen, penyakit ginjal,
hipertensi vaskularrenal, hiperaldisteronisme primer, sindrom chusing, feotromositoma,
koarktasioaorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.
Hiperrtensi
primer terdapat pada lebih dari 90% penderita hipertensi, sedangkan 10 %
sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Meskipun hipertensi primer belum
diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan
beberapa factor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Factor tersebut
adalah sebagai berikut :
1.
Faktor
keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan
memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya
adalah penderita hipertensi
2.
Ciri
perseorangan
Cirri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya
hipertensi adalah umur (jika umur
bertambah maka TD meningkat ), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari
perempuan) dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)
3.
Kebiasaan
hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya
hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr), kegemukan
atau makan berlebihan, stress dan pengaruh lain misalnya merokok, minum
alcohol, minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)
C. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : ( Edward K Chung, 1995 )
1.
Tidak ada
gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan
dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
2.
Gejala
yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai
hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini
merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari
pertolongan medis.
D. Faktor
Predisposisi
Faktor predioposisi penderita hipertensi meliputi :
1.
Orang yang
mengalami stress psikososial.
2.
Kegemukan
3.
Kurang
olahraga
4.
Perokok
5.
Peminum
alcohol
E. Patofisiologi
Pengetahuan
patofisiologis hipertensi essensial sampai sekarang terus berkembang, karena
belum terdapat jawaban yang memuaskan yang menerangkan terjadinya peningkatan
tekanan darah. Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan
perifer. Beberapa faktor yang mempengaruhi peningkatan TD pada hipertensi
essensial yaitu faktor genetik, aktivitas tonus simpatis, faktor hemodinamik,
metabolisme Na dalam ginjal, gangguan mekanisme pompa sodium Na (sodium pump)
dan faktor renin, angiotensis, aldosteron. Patofisiologi di sini lebih mengacu
pada penyebabnya.
1.
Faktor
genetik, dibuktikan dengan banyak dijumpai pada penderita kembar monozigot
apabila salah satunya menderita hipertensi.
2.
Peningkatan
aktivitas tonus simpatis, pada tahap awal hipertensi curah jantung meningkat,
tahanan perifer normal, pada tahap selanjutnya curah jantung normal, tahanan
perifer meningkat dan terjadilah refleks autoregulasi yaitu mekanisme tubuh
untuk mempertahankan keadaan hemodinamik yang normal.
3.
Pergeseran
cairan kapiler antara sirkulasi dan intestinal dikontrol oleh hormon seperti
angiotensin (vasopresin) termasuk sistem kontrol yang bereaksi cepat, sedangkan
sistem kontrol yang mempertahankan TD jangka panjang diatur oleh cairan tubuh
yang melibatkan ginjal.
4.
Pengaruh
asupan garam terjadi melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan TD,
keadaan ini akan diikuti oleh peningkatan ekskresi kelebihan garam sehingga
kembali ke keadaan hemodinamik yang normal.
5.
Sistem
renin, angiotensin dan aldosteron. Renin distimulasi oleh saraf simpatis yang
berperan pada proses konversi angiotensin I menjadi angiotensin II yang berefek
vasokontriksi. Dengan angiotensin II sekresi aldosteron akan meningkat dan
menyebabkan retensi Na dan air.
F. Manifestasi
Klinik
Peninggian
tekanan darah kadang kala merupakan satu-satunya gejala pada hipertensi dan
kadang-kadang berjalan tanpa gejala dan baru timbul setelah terjadi komplikasi
pada ginjal, mata, otak dan jantung. Gejala lain yang sering ditemukan adalah
sakit kepala, epistaksis, pusing atau migrain, marah, telinga berdengung, rasa
berat di tekuk, sukar tidur, dan mata berkunang-kunang. Gejala ini akibat
komplikasi hipertensi seperti gangguan penglihatan, gangguan neurologi, gejala
payah jantung dan gejala lain akibat gangguan fungsi ginjal.
G. Penatalaksanaan
Medis Umum
Pengelolaan
hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi
kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan
darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip
pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1.
Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa
obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan
suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :
a. Diet
Diet yang
dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1)
Restriksi garam secara moderat dari
10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
2)
Diet rendah kolesterol dan rendah
asam lemak jenuh
3)
Penurunan berat badan
4)
Penurunan asupan etanol
5)
Menghentikan merokok
6)
Diet tinggi kalium
b. Latihan
Fisik
Latihan fisik
atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita
hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu:
1)
Macam olahraga yaitu isotonis dan
dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain
2)
Intensitas olah raga yang baik antara
60-80% dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang
disebut zona latihan. Denyut nadi maksimal dapat ditentukan dengan rumus 220 –
umur
3)
Lamanya latihan berkisar antara 20–25
menit berada dalam zona latihan
4)
Frekuensi latihan sebaiknya 3x perminggu dan paling baik
5x perminggu
c. Edukasi
Psikologis
Pemberian
edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1)
Tehnik Biofeedback
Biofeedback
adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang
secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeed back terutama dipakai untuk mengatasi gangguan
somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis
seperti kecemasan dan ketegangan.
2)
Tehnik Relaksasi
Relaksasi
adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan
atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat
otot-otot dalam tubuh menjadi rileks
d. Pendidikan
Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan
pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang
penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan
hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
2.
Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja
tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita
dapat bertambah kuat(1). Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur
hidup penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli
Hipertensi (Joint National Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of
High Blood Pressure, USA, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta,
antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama
dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.
Pengobatannya
meliputi :
a.
Step 1 : Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca
antagonis, ACE inhibitor
b.
Step 2 : Alternatif yang
bisa diberikan
1)
Dosis obat pertama dinaikan
2)
Diganti jenis lain dari obat pilihan
pertama
3)
Ditambah obat ke–2 jenis lain, dapat
berupa diuretika , beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker, clonidin,
reserphin, vasodilator
c.
Step 3 : alternatif yang bisa ditempuh
1)
Obat ke-2 diganti
2)
Ditambah obat ke-3 jenis lain
d.
Step 4 : alternatif pemberian obatnya
1)
Ditambah obat ke-3 dan ke-4
2)
Re-evaluasi dan konsultasi
3.
Follow Up untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan
interaksi dan komunikasi yang baik antara pasien dan petugas (perawat, dokter)
dengan cara pemberian pendidikan kesehatan. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam
interaksi pasien dengan petugas kesehatan adalah sebagai berikut :
a.
Setiap kali penderita periksa,
penderita diberitahu hasil pengukuran tekanan darahnya
b.
Bicarakan dengan penderita tujuan
yang hendak dicapai mengenai tekanan darahnya
c.
Diskusikan dengan penderita bahwa
hipertensi tidak dapat sembuh, namun bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan
morbiditas dan mortilitas
d.
Yakinkan penderita bahwa penderita
tidak dapat mengatakan tingginya tekanan darah atas dasar apa yang
dirasakannya, tekanan darah hanya dapat diketahui dengan mengukur memakai alat
tensimeter
e.
Penderita tidak boleh menghentikan
obat tanpa didiskusikan lebih dahulu
f.
Sedapat mungkin tindakan terapi
dimasukkan dalam cara hidup penderita
g.
Ikutsertakan keluarga penderita dalam
proses terapi
h.
Pada penderita tertentu mungkin
menguntungkan bila penderita atau keluarga dapat mengukur tekanan darahnya di
rumah
i.
Buatlah sesederhana mungkin pemakaian
obat anti hipertensi misal 1x sehari atau 2 x sehari
j.
Diskusikan dengan penderita tentang
obat-obat anti hipertensi, efek samping dan masalah-masalah yang mungkin
terjadi
k.
Yakinkan penderita kemungkinan
perlunya memodifikasi dosis atau mengganti obat untuk mencapai efek samping
minimal dan efektifitas maksimal
l.
Usahakan biaya terapi seminimal
mungkin
m. Untuk
penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering
n.
Hubungi segera penderita, bila tidak
datang pada waktu yang ditentukan.
H. Pathway
Asuhan Keperawatan klien dengan Hipertensi
A. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan faktor resiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya dari pemeriksaan urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah (K, Na, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol, HDI) dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti Klirens kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH dan EKG.
Hal-hal yang harus dilakukan yaitu :
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
2. Pemeriksaan retina
3. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal dan jantung
4. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
5. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa
6. Pemeriksaan : renogram, pielogram intravena arteriogram renal, pemeriksaan fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.
7. Foto dada dan CT scan
B. Konsep Keperawatan
1.
Pengkajian
Dasar pengkajian pasien meliputi :
a.
Aktivitas
atau istirahat
Kelemahan,
letih, napas pendek, frekuensi jantung tinggi, takipnea, perubahan irama
jantung.
b.
Sirkulasi
Riwayat
hipertensi, ateroslerosis, penyakit serebvaskuler, kenaikan tekanan darah,
takikardi, distritmia, kulit pucat, cianosis, diaforesis.
c.
Integritas
ego
Perubahan
kepribadian, ansietas, depresi atau marah kronik, gelisah, tangisan yang
meledak, gerak tangan empati, otot muka tegang, pernafasan maligna, peningkatan
pola bicara.
d.
Eliminasi
Gangguan
ginjal saat ini atau yang lalu seperti infeksi, obstruksi atau riwayat penyakit
ginjal.
e.
Makanan
atau cairan
Makanan
yang disukai (tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterolk, mual dan muntah,
perubahan berat badan, obsesitas, adanya edema.
f.
Neurosensori
Pusing,
sakit kepala, gangguan penglihatan, perubahan keterjagaan, orientasi pola atau
isi bicara, proses pikir atau memori (ingatan), respon motorik (penurunan
kekuatan gangguan tangan), perubahan retinal optik.
g.
Nyeri atau
ketidaknyamanan
Angina,
nyeri hilang atau timbul pada tungkai atau klaudikasi, sakit kepala, nyeri
abdomen.
h.
Pernafasan
Dispnea,
takipnea, ortopnea, dispnea noktural paroksisimal, riwayat merokok, batuk
dengan atamu tanpa sputum, distress respirasi atau penggunaan otot aksesori
pernafasan, bunyi nafas tambahan, cianosis.
Prioritas perawatan :
1.
Mempertahankan
atau meningkatkan fungsi kardiovaskuler.
2.
Mencegah
komplikasi.
3.
Memberikan
informasi tentang proses atau prognosos dan program pengobatan.
4.
Mendukung
kontrol aktif terhadap kondisi.
II.
Pengkajian
1.
Aktivitas
/ istirahat
Gejala :
kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : frekuensi
jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea
2.
Sirkulasi
Gejala :
Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit
serebrovaskuler
Tanda :
Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit, suhu dingin
3.
Integritas
Ego
Gejala :Riwayat
perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, factor stress multiple
Tanda :
Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang
meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara
4.
Eliminasi
Gejala :
gangguan ginjal saat ini atau yang lalu
5.
Makanan /
Cairan
Gejala :
makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan
kolesterol
Tanda : BB
normal atau obesitas, adanya edema
6.
Neurosensori
Gejala :
keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut,
gangguan penglihatan, episode epistaksis
Tanda :,
perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optik
7.
Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri
abdomen
8.
Pernapasan
Gejala :
dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal
proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok
Tanda :
distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas tambahan,
sianosis
9.
Keamanan
Gejala :
Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda :
episode parestesia unilateral transien, hipotensi psotural
10.
Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala :
factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,
penyakit ginjal, faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon
C. Diagnosa Keperawatan
1.
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasodilatasi, hioertrofi/regiditas ventrikel, iskemia miokard
2.
Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
3.
Nyeri akut : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
4.
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebihan
D. Tujuan/Rencana Tindakan (NOC/NIC)
No. Dx
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN KOLABORASI
|
TUJUAN (NOC)
|
INTERVENSI
(NIC)
|
1
|
Resiko
penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasodilatasi, hioertrofi/regiditas ventrikel, iskemia miokard
|
NOC :
v Cardiac
Pump Efectivitass
v Circulation
Status
v Vital
Sign Status
Kriteria Hasil :
1. Tanda
Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Dapat
mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
3. Tidak
ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
4. Tidak
ada penurunan kesadaran
5. AGD
dalam batas normal
6.
Tidak ada distensi vena
7.
Warna kulit normal
|
NIC :
Cardiac Care
1. Evaluasi
adanya nyeri dada
2. Catat
adanya disritmia jantung
3. Catat
adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
4. Monitor
status pernafasan yang menandakan gagal jantung
5. Monitor
balance cairan
6. Monitor
respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
7. Atur
periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
8. Monitor
toleransi aktivitas pasien
9. Monitor
adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
10. Anjurkan
untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring :
1. Monitor
TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor
VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
3. Auskultasi
TD pada kedua lengan dan bandingkan
4. Monitor
TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
5. Monitor
jumlah, bunyi dan irama jantung
6. Monitor
frekuensi dan irama pernapasan
7. Monitor
pola pernapasan abnormal
8. Monitor
suhu, warna, dan kelembaban kulit
9. Monitor
sianosis perifer
10. Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
11. Identifikasi
penyebab dari perubahan vital sign
12. Jelaskan
pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
13. Sediakan
informasi untuk mengurangi stress
14. Kelola
pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
15. Kelola
pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
16. Minimalkan
stress lingkungan
|
2
|
Intolerasi
aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
|
NOC:
v Energy
Conservation
v Activity
Tolerance
v Self
Care : ADLs
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan PR
2. Mampu
melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :
Energy Management
1.
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2.
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3.
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
4.
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
5.
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6.
Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7.
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
1.
Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat
2.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
3.
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, dan sosial
4.
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5.
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, dan
krek
6.
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7.
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
8.
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9.
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
|
3
|
Nyeri
akut : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
|
NOC:
v Pain Level
v Pain
Control
v Comfort
Level
Kriteria
Hasil:
1.
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3.
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
|
NIC :
Pain Management
1.
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensip termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
2.
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyaman
3.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4.
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5.
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6.
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain tentang ketidakefektivan kontrol nyeri masa lampau
7.
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
8.
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9.
Kurangi faktor presipitasi nyeri
10.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakoligi, non farmakologi dan interpersonal)
11.
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13.
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14.
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15.
Tingkatkan istirahat
16.
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
17.
Monitor penerimaan pasien tentang managemen
nyeri
Analgesic
Administration
1.
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2.
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3.
Cek riwayat alergi
4.
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dsari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
5.
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6.
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
7.
Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
8.
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
9.
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
|
4
|
Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan
|
NIC:
v Nutritional
Status : Food And Fluid Intake
v Nutrional
Status : Nutrien Intake
v Weight
Control
Kriteri
Hasil :
1.
Adanya
peningkatan BB sesuai dengan tujuan
2.
BB
ideal sesuai dengan tinggi badan
3.
Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4.
Tidak
ada tanda-tanda malnutrisi
5.
Menunjukan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6.
Tidak
terjadi penurunan BB yang berarti
|
NOC:
Nutrion
Management
1. Kaji
adanya alergi makanan
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
3. Anjurkan
pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan
pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan
substasi gula
6. Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan
makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
Nutrition monitoring
1.
BB pasien dalam batas normal
2.
Monitor adanya penurunan BB
3.
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan, monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
4.
Monitor lingkungan selama makan
5.
Monitor lingkungan selama makan
6.
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
7.
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8.
Monitor turgor kulit
9.
Monitor kekeringan, rambut
kusam dan mudah patah
10. Monitor
mual dan muntah
|
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 2,
Jakarta, EGC, 2002
Chung, Edward.K. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler,
Edisi III, diterjemahkan oleh Petrus Andryanto, Jakarta, Buku Kedokteran
EGC, 1995
Doengoes, Marilynn E, Rencana
Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2000
Gunawan, Lany. Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi,
Yogyakarta, Penerbit
Kanisius, 2001
Hardhi Kusuma. Aplikasi : Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Nanda, NIC-NOC. Yogyakarta, Media Hardy, 2012
Kodim Nasrin. Hipertensi : Yang Besar Yang
Diabaikan, @tempointeraktif.com, 2003
Marvyn, Leonard. Hipertensi : Pengendalian Lewat Vitamin,
Gizi dan Diet, Jakarta,
Penerbit Arcan, 1995
Semple Peter. Tekanan Darah Tinggi, Alih Bahasa : Meitasari Tjandrasa Jakarta,
Penerbit Arcan, 1996
Smith Tom. Tekanan Darah Tinggi : Mengapa
terjadi, Bagaimana mengatasinya ?, Jakarta, Penerbit Arcan, 1995
Sobel, Barry J, et all. Hipertensi
: Pedoman Klinis Diagnosis dan Terapi,
Jakarta, Penerbit Hipokrates, 1999
Tucker, S.M, et all . Standar Perawatan Pasien : Proses
Keperawatan, diagnosis dan evaluasi , Edisi V, Jakarta, Buku Kedokteran
EGC, 1998
No comments:
Post a Comment