LAPORAN
PENDAHULUAN KLIEN STROKE
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH CARUBAN
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Sistem
Kardiovaskuler
Disusun oleh :
AMIRRUDIN SETIAWAN
M13.01.0001
PROGRAM STUDI S1
KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI
ILMU KESEHATAN MADANI
YOGYAKARTA
TA. 2013/2014
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HALAMAN
PENGESAHAN
Laporan pendahuluan dengan kasus Stroke di ruang UGD (Unit Gawat Darurat) RSUD Caruban
telah diperiksa oleh pembimbing lapangan/CI yang disahkan pada:
Hari :
.................
Tanggal :
.................
Clinical Instructure (CI)/
Pembimbing Lapangan
(............................................)
|
Pembimbing Akademik
(...........................................)
|
Mengetahui
Kepala Ruang
UGD RSUD Caruban
(...........................................)
|
|
LAPORAN
PENDAHULUAN KLIEN DENGAN STROKE
A.
Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal
dengan CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam )
dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau
cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit
ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke
pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85
tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
Menurut WHO
stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Perdarahan
intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan olek karena
trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan
kapiler. (UPF, 1994)
Macam-macam stroke :
1.
Hemoragie
Stroke
a.
Perdarahan otak spontan
Lokasi : puntamen
34%, lobus (hemisfer) 24%, thalamus 20%, serebral 7%,
pons 6%, nukleus caudatus 9%.
Etiologi :
1)
Utama :
hipertensi
2)
Tumor,
pemakaian anti koagulasi
3)
Penyakit
darah : leukemia
4)
Penyakit
pembukuh darah : vaskuler malformation
Gejala :
1)
Sakit
kepala
2)
Timbul
mendadak setelah melakukan aktivitas dan emosi
3)
Muntah
4)
Pusing
5)
Kesadaran
menurun
6)
Kelainan
neurologis
7)
Kejang
Diagnostik :
1)
Klinis :
TTV, pemeriksaan neurologis
2)
CT. Scan :
anatomi, lokasi, luas herniasi
Prognosa :
1)
GCS
2)
Umur
3)
Tekanan
darah
4)
Lokasi
5)
Cepat/lambat
penanganan
b.
Perdarahan sub arakhnoid
Berasal dari pecahnya arteri, vena/kapiler Insiden :
5-10%
Etiologi : aneurisma, AVM
Gejala :
1)
Sakit
kepala
2)
Muntah-muntah
3)
Vertigo
dan dizziness
4)
Kejang-kejang
5)
Kesadaran
menurun
6)
Hipertermi
Masalah pada aneurisma :
1)
Perdarahan
ulang
Hari 1
60%, sampai hari 15<5 span="">
2)
Vasospasme
Timbul
hari 3-7, menurun hari 10 Bahaya àterjadi
penurunan aliran darah
3)
Hidrocepalus
a)
Akut :
perdarahan masuk ventrikel à obstruksi cairan otak
b)
Kronis :
darah dalam cairan otak meliputi seluruh meninge AVM (Arterio Venous
Malformation)
2.
Stroke
ischemia
B.
Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1.
Trombosis
( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2.
Embolisme
cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3.
Iskemia (
Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyebab-penyebab lainnya
:
1.
Trombosis
cerebral
Thrombosit
ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya.
Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral:
a.
Atherosklerosis/arterioskerosis
adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah
b.
Hypercoagulasi
pada polysitemia
Darah bertambah
kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral
c.
Arteritis
(radang pada arteri)
2.
Emboli
Emboli
serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara.
Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik.
3.
Haemortologi
Perdarahan
intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang sub
arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan
otak tertekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.
4.
Hypoksia
Umum
1)
Hipertensi
yang parah
2)
Cardiac
pulmonary arrest
3)
CO turun
akibat aritmia
5.
Hypoksia
setempat
1)
Spasme
arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid
2) Vasokontriksi arteri
otak disertai sakit kepala migran.
C.
Faktor resiko pada stroke
1. Hipertensi
2. Penyakit
kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol
tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit
(resiko infark serebral)
6. Diabetes
Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi
oral (khususnya
dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan
obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
D.
Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya
daerah otak yang terkena.
1.
Pengaruh terhadap status mental
a.
Tidak sadar : 30% – 40%
b.
Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2.
Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a.
Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b.
Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c.
Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3.
Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a.
hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
b.
inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena
4.
Daerah arteri serebri posterior
a.
Nyeri spontan pada kepala
b.
Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5.
Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a.
Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b.
Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c.
Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi
labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1)
Stroke hemisfer kanan
a)
Hemiparese sebelah kiri tubuh
b)
Penilaian buruk
c)
Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan
2)
Stroke hemisfer kiri
a)
Mengalami hemiparese kanan
b)
Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c)
Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d)
Disfagia global
e)
Afasia
f)
Mudah frustasi
E.
Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul
bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain
bersifat:
1.
Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic
attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau
malah menetap.
2.
Sementara,namun
lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic
neurologic defisit (RIND)
3.
Gejala
makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang
dissebut progressing stroke atau stroke inevolution sudah menetap/permanen (Harsono,1996,
hal 67)
F.
Pemeriksaan Penunjang
1.
CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan
adanya infark
2.
Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3.
Pungsi
Lumbal
a
Menunjukan
adanya tekanan normal
b
Tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4.
MRI :
Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5.
EEG:
Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6.
Ultrasonografi
Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7.
Sinar X
Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
G.
Pathway
A.
Penatalaksanaan
1.
Diuretika
: untuk menurunkan edema serebral .
2.
Anti
koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne,
2002, hal 2131)
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke
adalah:
1.
Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2.
Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
3.
Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4.
Bed rest
5.
Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6.
Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7.
Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8.
Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
9.
Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10.
Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11.
Penatalaksanaan spesifik berupa:
a.
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan,
obat hemoragik
b.
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
B.
Diagnosa keperawatan yang muncul
1. Perfusi jaringan serebral
tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
2. Pola nafas tidak efektif
3. Status nutrisi : kurang dari
kebutuhan nutrisi (pemenuhan intake) berhubungan dengan gangguan menelan
4. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan defisit neurologis secara mendadak
5. Resiko injury berhubungan
dengan penurunan fungsi tulang
C.
Tujuan/Rencana Tindakan (NOC/NIC)
No. Dx
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN KOLABORASI
|
TUJUAN (NOC)
|
INTERVENSI
(NIC)
|
1
|
Perfusi jaringan
serebral tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
|
NOC:
v Circulation
Status
v Tissue
Perfusion : Cerebral
Kriteria Hasil :
v Mendemontrasikan
status sirkulasi yang ditandai dengan:
1. Tekanan
systol dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2. Tidak
ada ortostatik hipertensi
3. Tidak
ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
v Mendemontrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
1. Berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
2. Menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan orientasi
3. Memproses
informasi
4. Membuat
keputusan dengan benar
v Menunjukan
fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter
|
NIC:
Peripheral Sensasi Managent (Manajemen Sensasi Perifer)
1.
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2.
Monitor adanya paretese
3.
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
4.
Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5.
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6.
Monitor kemampuan BAB
7.
Kolaborasi pemberian analgerik
8.
Monitor adanya tromboplebitis
9.
Diskusi mengenai penyebab perubahan sensasi
|
2
|
Pola nafas tidak
efektif
|
NOC:
v Respiratory Status : Ventilation
v Respiratory Status : Airway Patency
v Vital Sign Status
Kriteria hasil:
1.
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
2.
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3.
Tanda
Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC:
1.
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2.
Pasang
mayo bila perlu
3.
Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
4.
Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
5.
Auskultasi
suara nafas, catat adanya
suara tambahan
6.
Berikan
bronkodilator :
7.
Berikan
pelembab udara kassa basah NaCl lembab
8.
Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
9.
Monitor
respirasi dan status O2
10.
Bersihkan
mulut, hidung dan secret Trakea
11.
Pertahankan
jalan nafas yang paten
12.
Observasi
adanya tanda tanda hipoventilasi
13.
Monitor
adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
14.
Monitor
vital sign
15.
Informasikan
pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
16.
Ajarkan
bagaimana batuk efektif
17.
Monitor
pola nafas
|
3
|
Status nutrisi : kurang
dari kebutuhan nutrisi (pemenuhan intake) berhubungan dengan gangguan menelan
|
NOC:
v Nutrition
Status : Food Adn Fluid Intake
Kriteia hasil :
1.
Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
2.
BB ideal sesuai dengan tinggi badan
3.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5.
Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
|
NIC :
1.
Kaji
adanya alergi makanan
2.
Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
3.
Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4.
Ajarkan
pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
5.
Monitor
adanya penurunan BB dan gula darah
6.
Monitor
lingkungan selama makan
7.
Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
8.
Monitor
turgor kulit
9.
Monitor
kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
10.
Monitor
mual dan muntah
11.
Monitor
pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
12.
Monitor intake
nuntrisi
13.
Informasikan
pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
14.
Kolaborasi
dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
15.
NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
16.
Atur
posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
17.
Kelola
pemberan anti emetik:.....
18.
Anjurkan
banyak minum
19.
Pertahankan
terapi IV line
20.
Catat
adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
|
4
|
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan defisit neurologis secara mendadak
|
NOC :
v Joint
Movement : Activity
v Mobility
Level
v Self
Care : Adls
v Transfer
Performance
Kriteria hasil :
1.
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2.
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3.
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan berpindah
4.
Memperagakan penggunaan alat bantu untuk
mobilisasi (walker)
|
NIC :
Exercise Therapy :
Ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelum.sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera
4. Ajarkan klien atau tenaga
kesehatan lain tentang ambulasi
5. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps
8. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
|
5
|
Resiko injury
berhubungan dengan penurunan fungsi
tulang
|
NOC :
v Risk Kontrol
v Immune Status
v Safety Behavior
Kriteria hasil:
1.
Klien
terbebas dari cedera
2.
Klien
mampu menjelaskan cara/metode
Untuk mencegah injury/cedera
3.
Klien
mampu menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku personal
4.
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah
injury
5.
Menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
6.
Mampu
mengenali perubahan status kesehatan
|
NIC : Environment
Management
(Manajemen lingkungan)
1.
Sediakan
lingkungan yang aman untuk pasien
2.
Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3.
Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
4.
Memasang
side rail tempat tidur
5.
Menyediakan
tempat tidur yang nyaman dan bersih
6.
Menempatkan
saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
7.
Membatasi
pengunjung
8.
Memberikan
penerangan yang cukup
9.
Menganjurkan
keluarga untuk menemani pasien.
10.
Mengontrol
lingkungan dari kebisingan
11.
Memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan
12.
Berikan
penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
|
DAFTAR PUSTAKA
Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university
press, 1996
Long C, Barbara, Perawatan
Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Pajajaran, 1996
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
Jakarta, EGC, 2000
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan
Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan
Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996
Smeltzer C. Suzanne, Brunner &
Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
No comments:
Post a Comment