Analisa Jurnal - Prediktor Aktivitas Fisik pada Pasien Lansia dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis

Prediktor Aktivitas Fisik pada Pasien Lansia dengan

Penyakit Paru Obstruktif Kronis

Ringkasan

Latar Belakang: penuaan mungkin akan menyebabkan penurunan aktivitas fisik pada pasien penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Kami menjelajahi prediktor aktivitas fisik pada pasien yang lebih tua dengan PPOK.

Metode: Tiga puluh pasien laki-laki dengan PPOK secara klinis stabil berpartisipasi dalam studi (usia 66,9 ± 4,3 tahun, volume ekspirasi paksa dalam 1 detik [FEV1,% dari prediksi] 52,6 ± 24,6%). Karakteristik pasien yang tercatat. Uji fungsi paru dilakukan dan stadium penyakit ditentukan dengan menggunakan Global Inisiatif untuk sistem klasifikasi penyakit paru obstruktif kronis (PPOK). Inspirasi maksimal dan kekuatan otot ekspirasi dan kekuatan quadriceps otot ditentukan menggunakan genggaman alat. Persepsi dyspnea dinilai menggunakan skala modifikasi Dewan Penelitian Kedokteran (MMRC. Kapasitas fungsional dievaluasi dengan menggunakan tes berjalan selama 6 menit (6MWT). Denyut jantung dan saturasi oksigen dicatat sebelum dan sesudah 6MWT. Aktivitas fisik dinilai menggunakan Kegiatan Fisik Internasional Angket (IPAQ).

Hasil: Pada pasien PPOK lanjut usia, IPAQ skor duduk secara signifikan berhubungan dengan jarak 6MWT (r = -0.51), tahap GOLD (r = 0,52), paroxysmal nocturnal dispnea (r = -0,42) dan ortopnea (r = -0,50), MMRC skor (r= 0,40), FEV1 (r = -0,48), FEV1 / kapasitas vital paksa (FVC) (r = -0,47), terpaksa ekspirasi mengalir antara 25% dan 75% dari FVC (r = -0,43), arus puncak ekspirasi (r = -0,43), denyut jantung dasar (R = 0,40), perubahan denyut jantung (r = -0,46), dan saturasi oksigen dasar (r = -0,43, p <0 0="" 4="" dan="" denyut="" duduk="" emas="" f="" independen="" ipaq="" jantung="" memprediksi="" ortopnea="" p="0,039).<o:p" panggung="" perubahan="" r2="0,536," skor="">

Kesimpulan: keparahan penyakit, respon denyut jantung untuk latihan, dan ortopnea merupakan penentu dari fisik tidak aktif pada PPOK lanjut usia.

1.      Pendahuluan

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) ditandai oleh keterbatasan aliran udara yang progresif. Ini adalah penyebab utama morbiditas, prevalensi mempengaruhi orang tua. Tingkat keparahan PPOK meningkat dengan bertambahnya usia. Komorbiditas dan rawat inap yang umum pada pasien yang lebih tua dengan PPOK. Perubahan terkait usia di fungsi paru dan dikompromikan hasil dari sistem kekebalan tubuh pada tingkat kematian yang tinggi. Perbaikan dalam manajemen PPOK dapat meningkatkan kelangsungan hidup meskipun cacat berat dan penurunan nilai pernafasan.

Penurunan mobilitas umum pada orang tua dan terkait dengan menurunnya fungsi paru pernapasan, kekuatan otot perifer, dan hasil kesehatan yang merugikan. Kapasitas latihan fungsional juga berkurang pada pasien usia lanjut dengan PPOK. Perubahan fisiologis pada PPOK, termasuk mengurangi berat badan tubuh, massa tubuh tanpa lemak, fungsi paru, perifer dan kekuatan otot pernafasan, dan berkurangnya daya tahan otot pernapasan, merupakan faktor yang bertanggung jawab untuk penurunan toleransi latihan yang progresif.

Selain kapasitas latihan fisik yang lebih rendah, aktivitas fisik selama tugas sehari-hari adalah umum pada pasien dengan PPOK. Kuesioner Aktivitas Fisik International (IPAQ) sekarang umum digunakan dalam penilaian aktivitas fisik karena memiliki sifat pengukuran yang diterima. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, ada kurangnya studi menyelidiki prediktor fisik tidak aktif pada pasien usia lanjut dengan PPOK. Sejak menghabiskan sebagian besar hari dalam posisi duduk dianggap karakteristik orang tua, kami menggunakan IPAQ skor duduk untuk menentukan tingkat dari aktivitas fisik pada pasien usia lanjut dengan PPOK. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki prediktor aktivitas fisik pada pasien PPOK dengan usia lanjut.

1.      Metode

      a.      Pasien

Tiga puluh pasien laki-laki tua dengan PPOK (61 - 78 tahun) berpartisipasi dalam penelitian ini. Diagnosis PPOK adalah berdasarkan riwayat medis, gejala saat ini, dan pengujian fungsi paru berikut pedoman Global Initiative untuk Penyakit Paru Obstruktif kronis (PPOK). Semua subjek memiliki PPOK stabil pada waktu penelitian. Karakteristik pasien termasuk usia, tinggi badan, berat badan, waktu dari diagnosis, dan riwayat merokok perlu dicatat. Indeks massa tubuh dihitung sebagai kg/m². Subjek yang memiliki kondisi muskuloskeletal atau kardiovaskular yang dikeluarkan secara signifikan. Semua subjek memberikan persetujuan tertulis untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, yang telah disetujui oleh Universitas Komite Etika Hacettepe.

     b.      Pengukuran

Fungsi paru diuji menggunakan spirometer (Spirolab; Penelitian Medis Internasional, Roma, Italia). Nilai tertinggi setidaknya dari tiga manuver diterima secara teknis dinyatakan sebagai persentase dari nilai prediksi untuk kapasitas vital paksa (FVC), volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV), arus puncak ekspirasi Tingkat (PEF), dan memaksa aliran ekspirasi antara 25% dan 75% FVC (FEF 25-75%).

a)      Sesak napas

Dyspnea fungsional diukur menggunakan skala dyspnea modifikasi Medis Research Council (MMRC). Skala ini terdiri dari lima pernyataan yang menggambarkan kecacatan pernapasan dari tidak ada (skor 0) ke hampir ketidakmampuan lengkap (skor 4). Skor tersebut adalah nomor yang terbaik sesuai tingkat pasien aktivitas.

b)      Kekuatan otot pernafasan

Inspirasi (MIP) dan kekuatan otot ekspirasi (MEP) diukur dengan menggunakan perangkat tekanan mulut genggam (Micro RMP; Micro Medis, Rochester, UK). MIP diukur pada volume residual paru-paru, sedangkan MEP diukur pada total kapasitas paru-paru.

c)      Kekuatan otot perifer

Isometrik kekuatan paha ditentukan dengan menggunakan genggam dinamometer (Power Track Komandan II; JTECH Medis, Salt Lake City, UT, USA) dari kedua bagian dan nilai rata-rata tercatat.

d)      Kapasitas latihan

Kapasitas fungsional latihan dinilai menggunakan tes berjalan 6 menit (6MWT) (ATS 2002). Denyut jantung (memonitor Nadi PF3000; Kutub Electro, Kempele, Finlandia), saturasi oksigen (KTP-01 oksimeter pulse; KTMed, Seoul, Korea), dyspnea, dan kelelahan pada 10-point dimodifikasi skala Borg dicatat sebelum dan setelah ujian. Tes dua 6MWT setidaknya 30 menit terpisah yang dilakukan untuk menghilangkan efek pembelajaran potensial. Tes memproduksi jarak yang lebih besar digunakan untuk analisis. Tes 6MWT hasil disajikan dalam meter dan persentase dari prediksi nilai-nilai. Denyut jantung maksimal diprediksi dihitung sebagai 220 dikurangi usia pasien untuk menentukan persentase maksimum denyut jantung dicapai pada akhir 6MWT.

e)      Aktivitas fisik

Tingkat aktivitas fisik ditentukan dengan menggunakan Turki versi IPAQ. Ini adalah kuesioner tujuh-item yang terdiri dari daftar kegiatan, dan permintaan perkiraan durasi dan frekuensi untuk setiap kegiatan yang terlibat dalam lebih dari 7 hari sebelumnya. Skor untuk kegiatan moderat, kuat dan berjalan dihitung sebagai jumlah dari skor item yang sesuai dalam hal durasi dan dikalikan dengan setara metabolik dikenal (METS) per kegiatan. Duduk yang dimaksud adalah skor yang terpisah dan tidak termasuk dalam fisik skor aktivitas. Ini merupakan tingkat aktivitas fisik.

f)        Multidimensi keparahan penyakit

Multidimensi  keparahan penyakit diukur dengan menggunakan Bode Indeks, yang terdiri dari aliran udara obstruksi (FEV), dyspnea fungsional (MMRC dyspnea skala), kapasitas latihan (6MWT), dan indeks massa tubuh. Untuk FEF, 6MWT, dan MMRC, skor poin 1E3 adalah tercatat; indeks massa tubuh, skor itu 0 atau 1 poin. Poin untuk setiap variabel ditambahkan untuk mendapatkan skor yang berkisar dari 0 sampai 10. Indeks Bode memiliki empat tahap keparahan: Tahap I (skor 0-2), Tahap II (Skor 3-4), Tahap III (skor 5-7), dan Tahap IV (skor 8-10).

g)      Analisis statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS) versi 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 22. Untuk analisis deskriptif, data yang disajikan sebagai ± SD kecuali dinyatakan khusus. Korelasi dinilai dengan menggunakan korelasi koefisien analisis Pearson. Regresi linier berganda adalah dilakukan dengan menggunakan IPAQ duduk skor sebagai variabel dependen dan variabel signifikan terkait sesuai dengan korelasi analisis (p≤ 0,015) sebagai variabel independen. Nilai probabilitas p <0 dianggap="" o:p="" secara="" signifikan="" statistik.="">

3.      Hasil

Karakteristik untuk 30 peserta penelitian disajikan dalam Tabel 1.

Tabel 2

Analisis regresi linier berganda

Usia rata-rata mereka adalah 66,87 ± 4.31 tahun dan rata-rata FEV1 adalah 52,62 ± 24,59%. Pasien distribusi dengan tahap GOLD adalah sebagai berikut: 5 pasien (16,7%) dalam Tahap I, 9 pasien (30%) dalam Tahap II, 12 pasien (40%) dalam Tahap III, dan 3 pasien (10%) dalam Tahap IV. Menurut pementasan multidimensi (indeks Bode), 17 pasien berada di Tahap I, 7 pasien di Tahap II, 4 pasien di Tahap III, dan 1 pasien di Panggung IV. Dua 27 pasien (90%) memiliki dyspnea dan 24 pasien (80%) memiliki kelelahan saat istirahat. 5 pasien (16,7%) memiliki paroxysmal nocturnal dyspnea dan 9 pasien (30%) memiliki ortopnea. 9 pasien (30%) tidak aktif, 17 pasien (57%) yang minimal aktif, dan 3 pasien (10%) yang cukup aktif (Tabel 2).

IPAQ skor total secara signifikan berhubungan dengan MMRC (R=
-0,38, p = 0,043), FEV1 (r = 0,39, p = 0,039), dan FVC (r = 0,39, p = 0,039). Skor IPAQ aktivitas moderat adalah 140,00 ± 261.00 MET / menit (0-1200 MET / menit) dan itu secara signifikan berkorelasi dengan FEV1 (r = 0,43, p = 0,022), FEF25 - 75% (r = 0.49, p = 0,009), dan PEF (r = 0,58, p = 0,001). Mean IPAQ berjalan skor adalah 997,98 ± 913,57 MET / menit (132 - 2772 MET / menit). Itu bermakna dikaitkan dengan MMRC (r = -0,48, p = 0,008), FEV1 / FVC (r = 0,47, p = 0,012), dan latihan persepsi kelelahan (R = -0,44, p = 0,016).

Pada pasien PPOK lanjut usia, IPAQ skor duduk secara signifikan terkait dengan jarak 6MWT (r = -0.51, p = 0,004), tahap GOLD (R = 0,52, p = 0,005), paroxysmal nocturnal dyspnea (r = -0,42, p = 0,023) dan ortopnea (r = -0.50, p = 0,006), skor MMRC (R = 0,40, p = 0,031), FEV1 (r = -0,48, p = 0,009), FEV1 / FVC (R = -0,47, p = 0,012), FEF25 - 75% (r = -0,43, p = 0,021), PEF (R = -0,43, p = 0,021), denyut jantung dasar (r = 0,40, p = 0,032), mengubah denyut jantung selama 6MWT (r = -0,46, p = 0,012), dan beristirahat SpO2 (r = -0,43, p = 0,020). Tahap GOLD (Gambar. 1), perubahan denyut jantung selama 6MWT, dan ortopnea diprediksi secara independen IPAQ duduk skor (R = 0,732, R2 = 0,536, F (1,24) = 4,769, p = 0,039).

4.      Diskusi

Temuan utama dari studi ini adalah bahwa tahap GOLD, ortopnea, dan perubahan denyut jantung selama 6MWT secara independen memprediksi tingkat aktivitas fisik pada pasien usia lanjut dengan PPOK. Tiga variabel ini bersama-sama menjelaskan 54% dari pilihan dalam fisik tidak aktif pada PPOK lanjut usia.

PPOK ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang progresif dan tidak sepenuhnya reversibel. Ada juga beberapa efek luar paru yang signifikan yang mungkin akan menyebabkan tingkat keparahan penyakit. Sistem GOLD pementasan itu mencerminkan klasifikasi keparahan penyakit. Kami menemukan bahwa tingkat keparahan penyakit menurut tahap GOLD membuat kontribusi individu dengan tingkat aktivitas fisik pada lansia pasien dengan PPOK dan menjelaskan 27% dari pilihan dalam sehari tidak aktif. Hubungan antara aktivitas fisik dan penyakit keparahan diamati dalam studi sebelumnya. Kami menemukan bahwa jumlah aktivitas fisik (waktu duduk) meningkat dengan penyakit kerasnya. Interaksi dengan usia dapat diekstrapolasi dari ini observasi, baik fisik tidak aktif dan penyakit peningkatan keparahan dengan usia.

Perubahan denyut jantung selama latihan mencerminkan respon dari sistem saraf simpatik peningkatan kebutuhan metabolisme. Di sebuah penelitian sebelumnya, kami menunjukkan bahwa ada ketidakmampuan chronotropic untuk maksimal latihan pada pasien dengan PPOK, terutama karena dyspnea. Dalam penelitian ini, kami menggunakan 6MWT untuk mendeteksi perubahan denyut jantung karena merupakan ukuran dari latihan berkelanjutan kapasitas submaksimal dan berkaitan dengan tingkat aktivitas fisik pada PPOK. Perubahan denyut jantung selama 6MWT menjelaskan 18% dari varians dalam fisik tidak aktif pada pasien kami. Temuan ini menunjukkan bahwa non fisiologis tanggapan jantung untuk latihan di PPOK mungkin bertanggung jawab untuk peningkatan aktivitas fisik pada pasien usia lanjut dengan COPD.

Pasien dengan PPOK sering mengalami sensasi meningkat dari sesak napas pada saat terlentang dibandingkan dengan posisi duduk. Peningkatan pekerjaan resistif inspirasi dianggap bertanggung jawab atas ortopnea pada pasien PPOK. Dalam penelitian kami, ortopnea menjelaskan 9% dari varians dalam aktivitas fisik. Bode Indeks secara signifikan berhubungan dengan ortopnea (r = -0,46, p = 0,012), kehadirannya pada pasien usia lanjut dengan PPOK mungkin mencerminkan lebih tinggi multidimensi  keparahan penyakit.

Ada beberapa data tentang faktor-faktor yang mempengaruhi duduk (sedentary) perilaku. Pasien PPOK hanya menghabiskan 6 ± 4% dari hari pada saat latihan berjalan. Di penelitian kami, meskipun 6MWT berkorelasi dengan IPAQ skor duduk, itu bukan kontributor independen untuk aktivitas fisik. Pitta et al menemukan bahwa 6MWT adalah indikator terbaik dari aktivitas fisik pada PPOK menggunakan monitor aktivitas. Pada pasien usia lanjut, kami menggunakan kegiatan recall selama 7 hari (IPAQ), dan perbedaan dalam hasil mungkin karena perbedaan metodologi. Kerentanan terhadap salah penempatan dan tingginya biaya accelerometers yang utama keterbatasan untuk penggunaan perangkat ini untuk memantau aktivitas fisik pada pasien usia lanjut kami. Kuesioner divalidasi seperti IPAQ yang murah, mudah dijalankan, dan mudah diterapkan untuk mengukur segala macam aktivitas kebiasaan. Namun, mereka didasarkan pada laporan diri dan karenanya tunduk pada kedua berlebihan dan meremehkan tingkat aktivitas fisik.

Aktivitas fisik mungkin hanya mencerminkan tingkat keparahan penyakit. Fisik tidak aktif merupakan faktor risiko untuk program rehabilitasi paru. Partisipasi dalam program rehabilitasi paru dari setidaknya moderat tingkat aktivitas fisik dapat menawarkan perlindungan dari memburuknya kecacatan pada pasien PPOK lanjut usia.

Proksimal dyspnea nokturnal, skala dyspnea MMRC, FEF 25-75% dan PEF, denyut jantung dasar, dan beristirahat SpO2 tidak memenuhi kriteria inklusi, dan kontribusi independen mereka tidak dihitung. Penurunan aktivitas fisik diperkirakan pada pasien lansia dengan PPOK tidak tergantung hanya pada tingkat keparahan keterbatasan aliran udara. Kami tidak menemukan kontribusi kekuatan otot pernapasan dan perifer atau komposisi tubuh untuk aktivitas fisik.

Kami menggunakan prosedur stepwise untuk memilih variabel demografis medis dan sosial dalam model menjelaskan varian dalam fisik tidak aktif. Pendekatan ini memastikan perkiraan konservatif dari kontribusi yang unik dari demografi, fisiologis, fisik, dan faktor neurologis dalam memprediksi aktivitas fisik, dan terbatas kesalahan tipe 1 berhubungan dengan beberapa perbandingan.

a.      Keterbatasan studi

Beberapa keterbatasan penelitian kami harus dicatat. Kurangnya validasi instrumen untuk ukuran kuantitatif adalah keterbatasan utama. IPAQ menempatkan sedikit penekanan pada penilaian yang sangat rendah untuk tingkat moderat aktivitas dan jangka pendek kegiatan fisik kurang dari 10 menit dalam durasi. Namun, kami mengukur fisik tidak aktif (skor duduk) dengan menggunakan kuesioner IPAQ.

5.      Kesimpulan

Kesimpulannya, GOLD panggung, perubahan denyut jantung selama latihan, dan ortopnea merupakan penentu dari aktivitas fisik pada lansia PPOK. Keparahan penyakit, respon chronotropic, dan posisi perubahan peningkatan kerja resistif inspirasi disebabkan oleh fisik tidak aktif. Informasi ini mungkin memfasilitasi manajemen aktivitas fisik pada pasien dengan PPOK.

References

1. Hahania NA, Sharma G, Sharafkhaneh A. COPD in the elderly patient. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31:596e606.
2. Valente S, Pasciuto G, Bernabei R, et al. Do we need different treatments for very elderly COPD patients? Respiration. 2010;80:357e368.
3. Mollaoglu M, Fertelli TK, Tuncay FO. Fatigue and disability in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Arch Gerontol Geriatr. 2011;53:e93ee98.
4. Katsura H, Kanemaru A, Yamada K, et al. Long term effectiveness of an inpatient pulmonary rehabilitation program for elderly COPD patients: comparison between young-elderly and old-elderly groups. Respirology. 2004;9:230e236.
5. Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest. 2002;121:121Se126S.
6. Buchman AS, Boyle PA, Wilson RS, et al. Respiratory muscle strength predicts decline in mobility in older persons. Neuroepidemiology. 2008;31:174e180.
7. Peruzza S, Sergi G, Vianello A, et al. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in elderly subjects: impact on functional status and quality of life. Respir Med. 2003;97:612e617.
8. Studenski S, Perera S, Wallace D, et al. Physical performance measures in clinical setting. J Am Geriatr Soc. 2003;51:314e322.
9. Taylor NAS. Pulmonary function in aging humans. In: Masoro EJ, Austad SN, eds. Handbook of the Biology of Aging. 7th ed. London, UK; 2011:421e447.
10. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99:696e702.
11. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, et al. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:972e977.
12. Saglam M, Arikan H, Savci S, et al. International Physical Activity Questionnaire: reliability and validity of the Turkish version. Percept Mot Skills. 2010;111:278e284.
13. Coronado M, Janssens JP, de Muralt B, et al. Walking activity measured by accelerometry during respiratory rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil. 2003;23: 357e364.
14. GOLDdThe Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Available at: http://www.goldcopd.com/ Accessed 20.11.11.
15. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilator flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1993;16:5e40.
16. Savci S, Inal D, Arikan H. Assessment of three different dyspnea scales in chronic obstructive pulmonary disease. Solunum Hastaliklari. 1997;8:355e362.
17. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, et al. Respiratory muscle strength in the elderly: correlates and reference values. Cardiovascular Health Study Research Group. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:430e438.
18. Bohannon RW. Reference values for extremity muscle strength obtained by hand-held dynamometry from adults aged 20 to 79 years. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:26e32.
19. Enright PL, Sherill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:1384e1387.
20. Savci S, Inal-Ince D, Arikan H, et al. Six-minute walk distance as a measure of functional exercise capacity in multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2005;27: 1365e1371.
21. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005e1012.
22. Green SB, Salkind NJ, Akey TM. Using SPSS for Windows: Analyzing and Understanding Data. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 2000.
23. Jehn M, Schmidt-Trucksass A, Meyer A, et al. Association of daily physical activity volume and intensity with COPD severity. Respir Med. 2011;105:1846e 1852.
24. Lauer MS. Chronotropic incompetence: ready for prime time. J Am Coll Cardiol. 2004;44:431e432.
25. Inal-Ince D, Savci S, Arikan H, et al. Cardiac autonomic responses to exercise testing in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anadolu Kardiyol Derg. 2010;10:104e110.
26. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J. 1999;14:270e274.
27. O’Neill S, McCarthy DS. Postural relief of dyspnea in severe chronic airflow limitation: relationship to respiratory muscle strength. Thorax. 1983;38:595e 600.
28. Eltayara L, Ghezzo H, Milic-Emili J. Orthopnea and tidal expiratory flow limitation in patients with stable COPD. Chest. 2001;119:99e104.
29. Pitta F, Troosters T, Probst VS, et al. Quantifying physical activity in daily life with questionnaires and motion sensors in COPD. Eur Respir J. 2006;27:1040e 1055.
30. Katz P, Chen H, Omachi TA, et al. The role of physical inactivity in increasing

31.  disability among older adults with obstructive airway disease. J Cardiopulm

32.  Rehabil Prev. 2011;31:193e197.