Presentasi Kasus Asuhan Keperawatan pada Klien Debridement Ulkus Diabetikus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. J

DENGAN PRE DAN POST OPERASI DEBRIDEMENT ULKUS DIABETIKUS PEDIS SINISTRA

DI RUANG KASUARI

RUMAH SAKIT RSPAU dr.S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Tgl. Masuk                          : 13/01/2016

Jam                                        : 14.30 WIB

No. RM                                 : 098257

Tgl. Pengkajian                  : 13 dan 14/01/2016

IDENTITAS PASIEN
PASIEN		PENANGGUNG  JAWAB  PASIEN
Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat	: Ny. J : 51 tahun : Islam : SD : Ibu Rumah Tangga  : Nikah : Klenggotan RT 03 Srimulyo, Piyungan, Bantul	Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat Hubungan dengan pasien	: Tn. H : 53 tahun : Islam : SLTP : Wiraswata : Nikah : Klenggotan RT 03 Srimulyo, Piyungan, Bantul : Suami

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh luka pada kaki sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit: Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami sakit sudah sekitar 10 tahun Proses terjadinya sakit : Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat diabetes mellitus dan luka tersebut terjadi ketika klien kakinya tersandung pintu dan kemudian makin lama menjadi semakin besar dan parah. Upaya yang telah dilakukan : Keluarga klien sudah membawa klien kerumah sakit rajawali citra pleret untuk dilakukan perawatan pada luka yang di derita klien, dan kemudian di rujuk ke RSPAU Hardjolukito untuk dilakkan tindakan lebih lanjut Hasil pemeriksaan sementara/sekarang : Luka terdapat pocket, dan terdapat pus, serta jaringan nekrotik lunak, TD : 140/90 mmHg, Nadi : 88x/menit, suhu : 36,80C, Respirasi Rate : 20 x / menit, GDS  : 99 mg/dl

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu                : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe 1 Perlukaan                   : Keluaraga klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami luka pada tempat  yang sama. Di rawat di RS                  : Klien pernah di rawat di RSPAU Hardjolukito pada bulan meret 2015 Alergi obat/makanan        : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat - obatan   Obat-obatan sekarang       : Ceftriaxone, Asam Folat, Prorenal, Mecobalamin

£ Hipertensi                                      £ Penyakit pembuluh darah √ Diabetes Militus            £ Penyakit Darah            £ TBC

GENOGRAM

Pasien Ny. J memiliki penyakit DM yang merupakan keturunan dari Nenek klien dengan di tunjukkan tanda      , Ny. J tinggal bersama suami dan ibunya serta anak yang kedua.

POLA FUNGSI  KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit : Klien dan keluarga mengatakan bahwa sebelum klien sakit kurang mengetahui betapa pentingnya mengatur pola makan seperti makanan yang manis - manis dan kesehatan yang mana dapat berdampak tetapi setelah klien sakit keluarga dan klien mulai menyadarinya. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Sebelum klien sakit seperti sekarang ini klien dan keluarga biasanya pergi kepukesmas untuk mengatasi masalah kesehatan,akan tetapi setelah klien sakit keluarga mulai mengatur pola makan diet penyakit diabetes  untuk mencegah datangnya penyakitdiabetes. Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan : Sebelum sakit klien sangat suka mengkonsumsi makanan yang manis – manis.

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu Mandi √ Berpakaian √ Eliminasi √ Mobilisasi T. tidur √ Berpindah √ Ambulasi √

Selama Sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu Mandi √ Berpakaian √ Eliminasi √ Mobilisasi T. tidur √ Berpindah √ Ambulasi √ Naik tangga √

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Seb lum Sakit Selama Sakit Klien mengatakan bahwa klien tidur sekitar 6 sampai 8 jam sehari dengan pola tidur yang baik, dan jarang terbangun pada malam hari. Klien mengatakan selama sakit klien tidak merasa terganggu tidurnya dengan tidur selama 6 sampai 8 jam perhari , untuk saat ini waktu awal sakit dahulu klien sering mengalami nyeri pada luka yang di alami oleh klien. Setelah klien operasi pola tidur klien merasa terganggu dan susah untuk tidur karena tersa nyeri yang diderita klien, dengan skala nyeri yaitu  4.

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit sebelum sakit klien mengatakan untuk makan 3 kali sehari dengan porsi nasi sedang menggunakan lauk pauk dan sayur, klien sering mengkonsumsi makanan yang manis – manis. Klien kurang memperhatikan diet untuk mencegah penyakit diabetes. Untuk minum klien minum sebanyak 6 sampai 8 gelas perhari. Selama sakit klien mengkonsumsi makanan terbatas karena penyakit diabetes mellitus yang di deritanya, klien biasa makan menggunakan nasi beras merah dan seringnya mengkonsumsi buah – buahan. Klien mengalami penurunan berat badan yang cukup berarti dari sebelum sakit 64 kg menjadi 46 kg.Untuk minum klien minum seperti biasa yaitu air putih sekitar 6 sampai 8 gelas perhari. Setelah operasi klien tetap membaatsi makanan sesuai diet yang telah ditetapkan oleh ahli gizi. Klien menggunakan terapi insulin 3x10 unit setiap hari.

POLA ELIMINASI

Sebelum Sakit Selama Sakit Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB secara mandiri sebanyak 1 kali sehari atau biasa 2 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kehijauan, untuk BAK klien biasanya sebanyak 6 sampai 8 kali sehari atau setiap kali BAK sekitar 200 ml, dengan warna jernih atau biasanya kuning jernih. Keluarga klien mengatakan bahwa klien selama sakit sebelum mengalami gangguan pada penglihatannya (retinopati)  klien masih bisa secara mandiri untuk kekamar mandi, Namun ketika klien mengalami gangguan pada penglihatannya (retinopati) klien di bantu oleh keluarga untuk kekamar mandi untuk BAB klien selama sakit terkadang 2 hari sekali baru BAB dengan konsistensi padat dan berwarna kuing tua. dan BAK klien sekitar 4 sampai 6 kali sehari dengan setiap kali BAK sekitar 100 ml dengan warna kuning keruh. Setelah operasi klien belum BAB ketika dilakukan pengkajian untuk BAK klien tetap seperti biasa yaitu 4 sampai 6 kali sehari dengan warna kuning keruh.

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit Selama Sakit Klien mengatakan sebagai lulusan smp pastinya tidak begitu memahami akan hal – hal yang dapat mencegah datangnya penyakit jadi menurut klien apa saja yang kira – kira enak di konsumsi klien pasti akan mengkonsumsinya. Klien mengatakan bahwa klien sadar bahwa mencegah lebih baik daripada mengobati, tetapi mau bagaimana lagi nasi sudah menjadi bubur ucap klien, klien mengatakan yang pasti sekarang bagaimana caranya klien memperbaiki pola makan dan kesehatan yang dapat mempertahankan kelangsungn hidup klien. Dan selalu memohon kepada tuhan untuk diberikan kesembuhan.

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri : Klien merasa bahwa untuk saat ini dirinya sangat menyesali akan bagaimana dulu ketika sehat klien tidak dapat mengatur pola makan dan kesehatannya. Klien dulu ketika baru pertama sakit seperti ini klien  merasa malu akan tetapi dengan seiringnya waktu klien sudah bisa menerima kondisi sekarang ini Identitas Diri : Klien adalah seorang ibu rumah tangga dengan memiliki seorang suami dan dua orang anak klien dan juga  sudah memiliki 1 orang cucu. Peran Diri : Klien adalah seorang ibu rumah tangga dulu ketika klien belum sakit klien berperan membantu suami mengurus rumah tangga bahkan membantu mencari nafkah untuk keluarga, tapi karena sekarang klien mengalami sakit klien hanya bisa berdiam diri irumah dan di bantu keluarga untuk pemenuhan kebutuhan sehari – hari. Ideal  Diri : Klien merasa seharusnya sekarang masih bisa melakukan aktivitas sehari – hari dengan lancar dan baik tapi klien dengan kondisi seperti sekarang ini klien selalu berusaha untuk tidak menyusahkan keluarga. Harga Diri : Klien merasa bahwa sekarang sudah berbeda dengan ketika masih sehat klien sangaat menyesal dulu tidak memperhatikan pola makan dan kesehatannya

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit Selama Sakit Sebelum sakit klien biasanya ketika menghadapi stress untuk mengatai stress tersebut klien bisa melakukan rekreasi atau biasa tidur. Klien mengatakan bahwa  tingkat stress yang dia alami saat ini lebih meningkat daripada ketika masih sehat dulu, tetapi klien mengatakan untuk saat ini sudah bisa menerima penyakit yang di deritanya. Klien juga mengatakan merasa agak cemas karena akan dioperasi

POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

Sebelum Sakit Selama Sakit Klien mengatakan bahwa klien menggunakan program keluarga berencana yaitu menggunakan implant, klien memiliki 2 orang anak dan satu orang cucu. Klien mengatakan selama sakit klien tidak bisa berbuat banyak, klien melepas inplannya ketika awal – awal dia terkena sakit, klien tidak pernah mengandung lagi, usia monopouse klien yaitu pada usia 43 tahun.

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit Sebelum sakit klien sering berinteraksi dengan keluarga dan kerabat – kerabat, karena klien merasa bahwa keluarga sangat penting, dalam mengambil keputusan keluarga klien juga termasuk yang berpengaruh selain suami. Selama sakit klien sudah tidak pernah lagi berkunjung kerumah – rumah kerabat atau tetangga, karena sakit yang di derita klien mengalami kesusahan dalam beraktivitas, peran klien dalam keluarga sekarang juga sudah berkurang tidak seperti dulu lagi.setelah dilakukan operasi klien mengatakan senang karena banyak tetangga yang mengunjunginya di rumah sakit.

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit Klien sangat menjunjung tinggi nilai – nilai kekeluargaan yang ada di dalam keluarganya, klien merupakan seorang muslim yang taat dalam beragama, klien selalu menjalankan ibadah sesuai waktu yang telah di tetapkan oleh agamanya. Selama sakit klien tidak dapat lagi mengatur keluarganya untuk tetap mempertahankan nilai – nilai yang ada di keluarganya. Karena dengan kondisi klien yang penuh keterbatasan saat ini, klien Selama sakit mengatakan mengalami kesusahan dalam beribadah karena klien belum memahami cara beribadah ketika sakit.

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum	Pre op : Baik Post op : Baik
Kesadaran	Pre op : Composmentis Post op : Composmentis
GCS	Pre op :E : 4, V : 4, M : 6 = 14 atau letargis Post op :E : 4, V : 4, M : 6 = 14 atau letargis
TD : Pre op : 140/90 mmHg Post op : 130/80 mmHg	Suhu: Pre op : 36. 9 0C Post op : 36. 5 0C		RR : Pre op :20 x/menit Post op : 24 x/menit	Nadi : Pre op : 103 x/menit Post op : 102 x/menit
Berat badan	46 kg		Tinggi Badan	146 cm
Skala Nyeri	Pre op : 2 Post op : 4
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut : Rambut klien tampak sudah sebagian tumbuh uban, agak berbau tidak sedap, berbentuk gelombang, dan panjangnya sepunggung.
Mata  : Klien mengalami gangguan penglihatan pada kedua matanyasehingga tidak bisa melihat sama sekali (retinopati), pupil anisokhor, tidak teraba benjolan pada mata dan nyeri.
Telinga : Daun telinga klien simetris, tidak ada kemerahan pada telinga, tidak ada cairan keluar dari telinga, telinga tampak agak kotor, dan pendengaran klien masih normal.
Hidung : Penciuman klien masih bagus, tidak ada cairanatau sekret keluar dari hidung, tampak ada silia pada lubang hidung.
Mulut : Mulut klien tampak agak kotor dan berbau, bentuk mulut simetris, tidak terdapat pembesaran pada tonsil.
Gigi : Gigi klien sudah terlepas berjumlah 6 buah pada bagian gigi taring 1, gusi 2, gigi depan 2 gigi graham 1. Gigi klien berwarna kuning.
Leher  : Leher klien tampak simetris, tidak terdapat kemerahan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
DADA
Inspeksi : Dada tampak simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/ penonjolan/ edema
Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil fremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
Perkusi : Suara perkusi dada adalah resonan pada dada sebelah kanan dan sebelah kiri berbunyi pekak.
Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal. Respirasi rate 20 x/menit
JANTUNG
Inspeksi : Tampak sedikit denyutan pada ictus cordis (miDS ternum intercosta ke 5 dan 6 sinistra) teraba denyut nadi dengan intensitas sedang, tidak tampak pembesaran pada vena jugularis.
Palpasi : Teraba denyut jantung pada ictus cordis (miDS ternum intercosta ke 5 dan 6 sinistra)
Perkusi : Terdengar suara redup pada sebelah parasternal  intercosta 2 dextra, dan suara redup pada intercosta parasternal intercosta 3 dan 4 sinistra serta suara redup pada miDS ternum intercosta ke 5 dan 6 sinistra
Auskultasi : Suara jantung normal s1 dan s2 tunggal atau lup dup. Nadi 86 x/menit
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk abDO men sedikit membuncit, tidak tampak benjolan, tidak tampak bayangan vena, tidak atampak ada edema , tidak tampak lesi atau kemerahan
Auskultasi : Suara peristaltic usus adalah 10 kali dengan suara pelan dan sebentar.
Perkusi : Terdengar suara abDO men klien timpani pada kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah, dan redup pada sebelah kuadran kanan atas.
Palpasi : Pada kuadran kanan atas tidak tersa cembungan hepar yang berarti tidak terdapat pembesaran hepar, tidak terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah.
INGUINAL & GENETALIA
Inspeksi  : Klien tidak bersedia dilakukan pengkajian
Palpasi : Klien tidak bersedia dilakukan pengkajian
EKSTRIMITAS
Inspeksi  : Kedua ekstemitas atas tampak simetris dan terpasang infuse RL 20 tpm  pada tangan sebelah kiri, ekstrimitas bawah sebelah kiri klien terpasang balutan kasa pada sebelah pedis. Sebelumnya telah dilakukan pengkajian luka di poli kaki dengan panjang luka sekitar 2 cm dan lebar 1 cm akan tetapi terdapat pocket dengan panjang sekitar 6 cm dan lebar 6 cm dengan kondisi terdapat pus,jaringan nekrotik lunak dan agak berbau.		Kekuatan otot   3       3 2       2 0.       Tidak timbul kontraksi 1.       Terdapat sedikit kontraksi otot 2.       Tidak dapat melawan gravitasi 3.       Dapat melawan gravitasi tanpa penahanan 4.       Melawan gravitasi dengan penahanan sedang 5.       Dapat melawan gravitasi secara penuh
Palpasi : tidak terasa nyeri pada kedua ekstremitas atas dan pada ekstremitas bawah pedis sisnistra terdapat sedikit nyeri tekan dengan sekala nyeri 2.

Yogyakarta, 14 januari 2016

Dikaji Oleh

Team Semester 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ø  Laboratorium

Waktu	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
Rabu, 13/01/2016 14.23 WIB	HEMETOLOGI Darah Lengkap Hemoglobine Lekosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED Hitung Jenis Leukosit ·         Basofil ·         Eosinofil ·         Batang ·         Segmen ·         Limposit ·         Monosit Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan PPT APTT KIMIA DARAH SGOT SGPT Ureum Creatinin Gula darah sewaktu	11,2 g/dl 10.270/mm3 27,17% 3,04 jt/mm3 313.000 /mm3 89 fL 29,6 pg 33,1g/dl 137 mm/jam 0 % 7 % 0 % 50 % 33 % 10 % 1 menit 47 detik 13 menit 12 detik 13,5 detik 25,5 detik 20 U/L 26 U/L 43 mg/dl 2,67 mg/dl 124 mg/dl	11 – 15 4.600 – 10.000 36 – 47 3,7 – 5,4 150.000 – 400.000 82 – 95 27 – 31 32 – 36 < 20 0 – 1 2 – 4 3 – 5 50 – 70 25 – 40 2 – 6 1 – 3 menit 9 -15 menit 11 – 18 27 – 42 W < 31 W < 31 15 – 45 W : 0,5 – 0,9 < 200

Waktu	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
Kamis, 14/01/2016  20.36 WIB	Hematologi Darah rutin Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Gula darah sewaktu	10,9 g/dl 10.270 mm3 3,86 jt/mm3 34,19 % 295.000 mm3 89 FL 28,2 PG G/DL 128 mg/dl	11 – 15 4.600 – 10.000 3,7 – 5,4 36 – 57 150.000 – 400.000 82 – 95 27 – 31 32 – 36 <200 o:p="">

Ø  Elektokardiografi dan Rontgen

Waktu	Jenis Pemeriksaan	Hasil
13/01/2016  13.00 WIB	EKG	HR : 76 x/ menit Sinus rythm
13/01/2016  14.25 WIB	Foto thorax AP	Curiga bronchopneumonia dan kardiomegali

TERAPI OBAT

Waktu	Jenis Obat	Dosis
Tgl dan Jam
14/01/2016 06.00 12.00 18.00 21.00 22.00	Noforapid Prorenal Asam Folat Ceftriaxone Prorenal Asam Folat Noforapid Prorenal Asam Folat Noforapid Ketorolac Ceftriaxone	3 x 10 unit 3 x 38 mg 3 x 400 µg 2 x 2 gram 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 3 x 3 mg 2 x1 gram
15/01/2016 06.00 09.00 12.00 18.00 21.00	Ceftriaxone Prorenal Asam Folat Noforapid Mecobalamin Ketorolac Prorenal Asam Folat Noforapid Prorenal Asam Folat Noforapid Ceftriaxone	2 x 1gram 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 3 x 500 µg 3 x 3 mg 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 2 x 1 gram
16/01/2016 06.00 12.00	Ceftriaxone Prorenal Asam Folat Mecobalamin Noforapid Prorenal	2 x 1 gram 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 500 µg 3 x 10 unit 3 x 38 mg

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF (DS)

DATA OBYEKTIF (DO)

1.       Klien dan keluarga mengatkan bahwa klien kurang menegetahui cara pola makan dan hidup yang baik 2.       Klien  mengatakan merasa agak cemas karena akan dioperasi 3.       Klien mengatakan mengalami gangguan dalam beraktivitas sehari – hari yang mana selama sakit klien dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan ebutuhan sehari – hari 4.       Klien mengatakan bahwa sudah mengalamai sakit seperti ini selama 10 tahun.

1.       Klien mengalami gangguan penglihatan pada kedua matanya (retinopati) 2.       Kaki klien sebelah kiri pedis terdapat luka diabetikus dengan panjang luka sekitar 2 cm dan lebar 1 cm akan tetapi terdapat pocket dengan panjang sekitar 6 cm dan lebar 6 cm dengan kondisi terdapat pus,jaringan nekrotik lunak dan agak berbau. 3.       Klien terpasang infuse pada ekstremitas atas sinistra 4.       Leukosit 10.270 mm3 nilai normal 46.000 – 10.000 5.       Td : 140/90 mmHg 6.       Nadi : 103 x/mnt 7.       Kekuatan otot ekstremitas bawah yaitu dengan score 2 yang berarti tidak dapat melawan gravitasi 8.       Setelah operasi klien merasakan skala nyeri 4 pada luka operasi seperti ditusuk – tusuk dengan frekwensi sering. 9.       Muka klien seperti menahan nyeri dan tegang

ANALISA DATA PRE OPERASI

Waktu	Symtom/Signs	Etiologi	Problem
Tgl/Jam
13/01/16 17.00	DS: Klien mengatakan bahwa mengalami sakit  yang dideritanya sudah selama 10 tahun. DO: telah dilakukan pengkajian luka di poli kaki dengan panjang luka sekitar 2 cm dan lebar 1 cm akan tetapi terdapat pocket dengan panjang sekitar 6 cm dan lebar 6 cm dengan kondisi terdapat pus,jaringan nekrotik lunak dan agak berbau. Klien rencana akan dilakukan operasi debridement ulkus decubitus	Kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus)	Kerusakan integritas jaringan kulit
13/01/16 17.30	DS : Klien  mengatakan merasa agak cemas karena akan dioperasi DO : ·         Td 140 / 90 mmHg ·         N : 103 x/menit ·         Muka klien tampak tegang.	Proses Pembedahan	Kecemasan
13/01/16 18.00	DS : Klien mengatakan mengalami gangguan dalam beraktivitas sehari – hari yang mana selama sakit klien dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan ebutuhan sehari – hari DO : ·         Klien mengalami gangguan penglihatan pada kedua matanya ·         Kaki klien sebelah kiri pedis terdapat luka diabetikus dengan panjang luka 2 cm,lebar 1cm dan terdapat pocket 6 x 6 cm kondisi luka terdapat jaringan nekroti, pus dan agak berbau. ·         Kekuatan otot ekstremitas bawah yaitu dengan score 2 yang berarti tidak dapat melawan gravitasi	Kelemahan dan Penglihatan Menurun	Resiko jatuh

ANALISA DATA POST OPERASI

Waktu	Symtom/Signs	Etiologi	Problem
Tgl/Jam
14/01/2016 20.00 WIB	DS : P : luka ulkus dekubitus Q :seperti ditusuk –tusuk R : pada luka post operasi S : skala nyeri 4 T : sering DO : TD : 130/80 mmHg N : 102 x/menit Muka klien tampak menahan nyeri.	Agen cedera fisik (respon terputusnya kontinuitas jaringan)	Nyeri Akut
14/01/2016 20.00	DS : Pasien mengeluh pasrah DO : 1.       Klien terpasang IV line pada tangan kiri 2.       Klien memiliki luka post op yang terbalut kasa 3.       Angka lekosit 10.378 g/dl 4.       TD : 130/80 mmHg N : 102 x/mnt	Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)	Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS  MASALAH

Pre Operasi

1.       Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus)

2.       Kecemasan berhubungan dengan proses pembedahan

3.       Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan dan penglihatan menurun.

Post Operasi

1.       Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (Agen cedera fisik respon terputusnya kontinuitas jaringan)

2.       Resiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)

3.       Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan dan penglihatan menurun.

RENCANA KEPERAWATAN

Ø  Pre Operasi

Waktu		No.Dx	Tujuan Keperawatan (NOC)	Rencana Tindakan (NIC)	Ttd
Hr/Tgl	Jam
Rabu, 13/1/16	19.00	1	NOC v  Tissue integrity : skin and mucous membranes v  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi dengan criteria hasil : 1.       Tidak ada tanda – tanda infeksi (pus sedikit atau tidak ada, lekosit rentang normal) 2.       Menunjukkan  pemahaman dalam  proses  perbaikan  kulit  dan mencegah terjadinya cidera berulang 3.       Menunjukkan   terjadinya  proses penyembuhan luka (jaringan granulasi 40 %, kedalaman luka berkurang)	1.       Observasi  luka  :  lokasi,  dimensi,  kedalaman  luka, karakteristik,warna  cairan,  granulasi,  jaringan  nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus 2.       Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 3.       Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka dirumah 4.       Kolaborasi dengan ahli bedah untuk melakukan operasi debridement ulkus dekubitus yang ada pada klien.
Rabu, 13/1/16	18.00	2	NOC v  Kontrol kecemasan v  Koping Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kecemasan teratasi dengankriteria hasil : 1.       Klien tidak merasa cemas 2.       Vital sign dalam batas normal (TD,N, S,RR)	1.       kaji tingkat kecemasan klien 2.       observasi TTV (TD,N,S,R) 3.       Gunakan pendekatan yang menenangkan 4.       Jelaskan  semua  prosedur  dan  apa  yang  dirasakan selama prosedur 5.       Anjurkan kepada  keluarga untuk selalu mendampingi klien 6.       Instruksikan  pada  pasien  untuk  menggunakan  tehnik relaksasi seperti nafas dalam.
Rabu, 13/1/16	17.00	3	NOC v  Knowledge : Personal Safety v  Safety Behavior : Fall Prevention v  Safety Behavior : Physical Injury Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah  teratasi dengan criteria hasil : 1.       Klien terbebas dari trauma	1.       kaji kebutuhan keamanan pasien, seperti menyediakan tangga di bawah bed klien. 2.       pasang side rail tempat tidur 3.       batasi pengunjung 4.       anjurkan keluarga untuk menemani pasien. 5.       Berikan  penjelasan  pada  pasien  dan  keluarga  atau  pengunjung  adanya  perubahan  status  kesehatan  dan penyebab penyakit

Ø  Post Operasi

Waktu		No.dx	Tujuan keperawatan (noc)	Rencana Tindakan (nic)	Ttd
Hr/Tgl	Jam
Kamis, 14/1/16	21.00	1	NOC v  Pain Level v  Pain Control v  Comfort level Setelah dilakuan tindakan keperawatan selam 3x24 jam masalah teratasi dengan criteria hasil: 1.       Nyeri berkurang (skala 0-1) 2.       Klien tampak lebih tenang 3.       Tanda – tanda vital dalam rentang normal (TD, N, S, R)	1.       Lakukan  pengkajian  nyeri  secara  komprehensif  (PQRST) 2.       Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan seperti raut muka atau tingkah laku klien. 3.       Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 4.       jelaskan  tentang  teknik  non  farmakologi:  napas  dalam 5.       berikan pemahan kepada klien dan keluarga bahwasanya setelah dilakukan operasi klien kan mengalami nyeri pada luka post op. 6.       Kolaborasi pemberian ketorolak 3 mg
Kamis, 14/1/16	22.00	2	NOC v  Knowledge : Infection control v  Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi dengan criteria hasil : 1.       Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi (kemerahan, panas, drainase) 2.       Jumlah lekosit dalam batas normal 3.       Tanda –tanda vital dalam batas normal (TD, N, S, R) 4.       Klien dapat menunjukkan prilaku hidup sehat.	1.       Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan local  (kemerahan,panas,drainase) 2.       Monitor TTV (TD, N, S, R) 3.       Batasi pengunjung 4.       Anjurkan kepada keluarga klien untuk mencuci  tangan  setiap  sebelum  dan  sesudah  kontak dengan klien 5.       Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengenali  tanda dan gejala infeksi 6.       Kolaborasi pemberian terapi cefriaxone 2 x 1gram
Jumat, 15/1/16	09.00	3	NOC v  Knowledge : Personal Safety v  Safety Behavior : Fall Prevention v  Safety Behavior : Physical Injury Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah  teratasi dengan criteria hasil : 1.       Klien terbebas dari trauma	1.       Kaji kebutuhan keamanan pasien, seperti menyediakan tangga di bawah bed klien. 2.       Pasang side rail tempat tidur 3.       Anjurkan keluarga untuk menemani pasien.

PELAKSANAAN TINDAKAN PRE OPERASI

Dx : 1 (Kerusakan integritas jaringan kulit b.d kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus)

Waktu		Nodx	Implementasi	Respon	Ttd
Hr/tgl	Jam
Rabu, 13/01/16	17.00 18.00	1	1.       Mengobservasi  luka  :  lokasi, karakteristik,warna  cairan,  granulasi,  jaringan  nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, 2.       Mengajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan  luka	DO : Lokasi luka pada ekstrimitas bawah pedis sinistra, dengan karakteristik berlubang dan terdapat pocket, terdapat cairan pus, dan terdapat jaringan nekrotik,tidak tampak tanda – infeksi local (kemerahan,panas) DS : Keluarga klien paham apa yang telah disampaikan dan bisa memperaktikannya.	Randi
Kamis, 14/01/16	08.00 08.15 14.00	1	1.       Mengobservasi  luka  :  karakteristik,warna  cairan,  granulasi, tanda-tanda infeksi lokal, 2.       Menanyakan apakah masih ingat pada keluarga tentang luka dan perawatan  luka 3.       Klien dilakukan operasi	DO  : Balutan luka klien tidak mengeluarkan cairan, dan berbau. DS  : Keluarga klien mengatakan bahwa masih ingat apa yang telah dijelaskan perawat kemaren. DO  : klien diantar keruang operasi	Zul

Dx : 2 (Kecemasan b.d proses pembedahan)

Waktu		Nodx	Implementasi	Respon	Ttd
Hr/tgl	Jam
Rabu, 13/01/16	19.00 19.00 19.05 19.10 19.15 19.30	2	1.       Mengkaji  tingkat kecemasan 2.       Monitor TTV (TD,N,S,R) 3.       Menggunakan pendekatan yang menenangkan 4.       Menjelaskan  semua  prosedur  dan  apa  yang  dirasakan selama prosedur 5.       Menganjurkan  kepada keluarga untuk mendampingi klien 6.       Menginstruksikan  pada  pasien  untuk  menggunakan  tehnik relaksasi nafas dalam.	DS  : Klien mengatakan cemas karena akan di operasi karena sebelumnya klien hanya control dipoli kaki tetapi ternyata harus dioperasi DO  : Muka klien tampak tegang DO  :Td 140 / 90 mmHg, N : 102 x/menit, S: 36,2 R: 22 x/mnt DS  : Klien mengatakan lebih nyaman DO  : Klien dapat diajak komunikasi dengan baik DS  : Klien dan keluarga mengatakan paham dan setelah dijelaskan klien merasa agak lebih tenang DS  : Keluarga klien mengatakan akan selalu menemani klien DS  : Klien merasa lebih tenang setelah di lekukan terapi DO  : Klien dapat memperaktekkan tehnik nafas dalam yang telah di ajarkan perawat.	Randi
Kamis, 14/01/16	08.00 13.00 13.20	2	1.       Mengidentifikasi tingkat kecemasan klien 2.       Memonitor TTV 3.       Menginstruksikan  pada  pasien   untuk menggunakan  tehnik relaksasi nafas dalam.	DS  : klien mengatakan sudah tidak cemas lagi akan dioperasi DO  : muka klien tampak tenang DO  : TD : 120/70 mmHg, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt DO  : klien memperaktekkan nafas dalam	Zul

Dx : 3 (Resiko jatuh b.d kelemahan dan penglihatan menurun)

Waktu		Nodx	Implementasi	Respon	Ttd
Hr/tgl	Jam
Rabu, 13/01/16	17.00 17.15 17.20 17.30 18.00	3	1.       Mengkaji  kebutuhan keamanan pasien, dengan menyediakan tangga dibawah tempat bed klien. 2.       Memasang side rail tempat tidur dan mengajarkannya pada keluarga 3.       Membatasi pengunjung 4.       Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien 5.       Memberikan  penjelasan  pada  pasien  dan  keluarga  atau  pengunjung  adanya  perubahan  status  kesehatan  dan penyebab penyakit	DO  : terdapat tangga dibawah bed klien DS  : keluarga klien mengatakan bisa memasang side rail DO  : keluarga dapat memperaktekan memasang side rail. DS  : keluarga dan kerabat mengatakan akan bergantian menjenguk klien DS  : keluaraga bersedia mendampingi klien DS  : klien tampak mendengarkan apa yang  dijelaskan oleh perawat dengan tenang.	Randi
Kamis, 14/01/16	08.00 08.30	3	1.       Mengingatkan keluarga untuk selalu menemani klien 2.       Memasang side rail	DS  : Keluarga klien mengatakan akan selalu menemani klien DO  : klien ditemani anak dan suaminya DO  :  Side rail selalu terpasang	Zul

PELAKSANAAN TINDAKAN POST OPERASI

Dx : 1 (Nyeri akut b.d agen cedera fisik (Agen cedera fisik respon terputusnya kontinuitas jaringan)

Waktu		Nodx	IMPLEMENTASI	RESPON	Ttd
Hr/tgl	Jam
Kamis, 14/01/16	21.00 21.00 21.00 21.15 21.20 21.25 22.00	1	1.       Melakukan  pengkajian  nyeri  secara  komprehensif  (PQRST) 2.       Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3.       Monitor TTV (TD,N,S,R) 4.       Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5.       Mengajarkan  tentang  teknik  non  farmakologi:  napas  dalam. 6.       Menjelaskan kepada keluarga dank lien bahwa setelah operasi akn terasa nyeri pada luka post op. 7.       Berkolaborasi pemberian ketorolak 3 mg	DS  : P : luka post op Q : seperti ditusuk – tusuk R : kaki sinistra pedis S : skala 4 T : sering DO  : muka klien tampak meringais menahan skait DO : TD : 120/70 mmHG N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt DS  : klien mengatakan bahwa ruangannya panas DO  : AC tampak mati DS  : klien mengatakan  nyerinya agak berkurang DO  : klien dapat memperaktekkan tehnik nafas dalam DS  : keluarga klien mengatakan paham dan mengerti apa yang telah dijelaskan DO  : telah diberikan ketorolak 3 mg per IV
Jumat, 15/01/16	21.00 21.00 21.05 22.00		1.       Melakukan  pengkajian  nyeri  secara  komprehensif  (PQRST 2.       Memonitor TTV (TD,N,S,R) 3.       mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 4.       berkolaborasi pemberian ketorolak 3 mg	DS  : P : luka post op Q : seperti ditekan - tekan R : kaki sinistra pedis S : skala 2 T : jarang DO  : TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt DO  :Klien tampak tenang DO  : kolaborasi ceftriaxone 3 mg per IV

Dx : 2 (Resiko Infeksi b.d terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)

Waktu		Nodx	IMPLEMENTASI	RESPON	Ttd
Hr/tgl	Jam
Kamis, 14/01/16	21.00 21.00 21.05 21.05 21.05 21.15 22.00	2	1.       Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local  (kemerahan,panas,drainase) 2.       Memonitor TTV (TD,N,S,R) 3.       membatasi pengunjung 4.       menganjurkan  kepada keluarga untuk  mencuci  tangan  dengan benar setiap  sebelum  dan  sesudah  kontak dengan klien. 5.       mengajarkan pasien dan keluargadalam mengenali  tanda dan gejala infeksi 6.       melakukan skin test 7.       berkolaborasi pemberian terapi cefriaxone 2 x 1gram	DO  : Tidak ada tanda dan gejala infeksi (kemerahan,panas,drainase) DO : TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt DS  : keluarga klien mengatakan kan berkunjung pada jam kunjung DS  : keluaraga klien mengatakan akan mengikuti apa yang dianjurkan perawat DO  : keluarga klien dapat memperaktekkan cara mencuci tangan dengan benar. DS  : klien dan keluarga memahami apa yang telah di ajarkan oleh perawat tentang mengenali tanda dan gejala infeksi DS  : klien dan keluarga mengatakan tidak ada tanda – alergi seperti kemerahan dan gatal – gatal pada area skin test DO  : tidak terdapat kemerahan dan bentol - bentol DO  : kolaborasi ceftriaxone 3 mg per IV
Jumat, 15/1/16	09.00 09.10 09.30 10.00	2	1.       Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local (kemerahan, panas, drainase) 2.       Memonitor TTV (TD,N,S,R) 3.       mencuci  tangan  setiap  sebelum  dan  sesudah  tindakan keperawatan 4.       berkolaborasi pemberian terapi cefriaxone 2 x 1gram	DO  : Tidak tampak tanda – tanda infeksi (kemerahan,panas,drainase) DO  : TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt DS  : keluarga klien mengatakan akan melakukan apa yang telah dianjurkan DO  : kolaborasi ceftriaxone 2 gr per IV

Dx : 3 (Resiko jatuh b.dkelemahan dan penglihatan menurun)

Waktu		Nodx	IMPLEMENTASI	RESPON	Ttd
Hr/tgl	Jam
Jumat, 15/1/16	09.00 09.10	3	1.       memonitor keberadaan tangga apakah ada di bawah bed klien 2.       memasang side rail bed klien	DS  : DO  : tangga ada dibawah bed klien DS  : DO  : side rail terpasang
Sabtu, 16/1/16	09.00 09.10	3	1.       memonitor keberadaan tangga dibawah bed klien 2.       memasang side rail bed klien	DS  : DO  : tangga ada dibawah bed klien DS  : DO  : side rail terpasang

EVALUASI PRE OPERASI

Waktu		Dx. Keperwatan	Evaluasi	Ttd
Hr/tgl	Jam
13/01/16	20.00	Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus)	S : Keluarga klien mengatakan bahwa mereka paham mengenai apa yang telah disampaikan oleh perawat. O : ·         Lokasi luka pada ekstrimitas bawah pedis sinistra, dengan karakteristik berlubang dan terdapat pocket, terdapat cairan pus sedang, dan terdapat jaringan nekrotik,tidak tampak tanda – infeksi local (kemerahan,panas) ·         Belum tampak jaringan granulasi dan luka masih tampak dalam A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : 1.       Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien 2.       Memonitor status nutrisi pasien 3.       mengobservasi  luka  :  lokasi, karakteristik,warna  cairan,  granulasi,  jaringan  nekrotik, tanda-tanda infeksi local	Randi
13/01/16	20.00	Kecemasan berhubungan dengan proses pembedahan	S : ·         Klien mengatakan masih merasa agak cemas karena akan dioperasi O : klien tampak agak tenang Td 140 / 90 mmHg, N : 102 x/menit, S: 36,2 R: 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1.       Identifikasi tingkat kecemasan klien 2.       Monitor TTV (TD,N,S,R) 3.       Gunakan pendekatan yang menenangkan 4.       Libatkan keluarga untuk mendampingi klien 5.       nstruksikan  pada  pasien  untuk menggunakan  tehnik relaksasi nafas dalam.	Randi
13/01/16	20.00	Resiko jatuh  berhubungan dengan penurunan penglihatan dan kelemahan	S : ·         Keluarga klien mengatakan akan selalu menemani klien ·         Keluarga klien memahami apa yang telah di sampaikan perawat O : . ·         Side rail selalu terpasang ·         Tampak tangga dibawah bed klien A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ·         Pasang side rail ·         Mengingatkan keluarga agar selalu menemani klien	Randi
14/01/16	20.00	Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus)	S : Keluarga klien mengatakan bahwa mereka paham mengenai apa yang telah disampaikan oleh perawat. O : ·         lokasi luka pada ekstrimitas bawah pedis sinistra, dengan karakteristik berlubang dan terdapat pocket, terdapat cairan pus sedang, dan terdapat jaringan nekrotik,tidak tampak tanda – infeksi local (kemerahan,panas) ·         Jaringan nekrotik belum tampak dan luka masih dalam. A : masalah teratasi  sebagian P : lanjutkan  intervensi Klien dilakukan operasi pukul 15.00 WIB	Randi
14/01/16	20.00	Kecemasan berhubungan dengan proses pembedaahan	S : Klien mengatakan bahwa tidak cemas atau takut akan dilakukannya operasi O: ·         Muka klien tampak lebih tenang ·         TD : 120/70 mmHg ·         N : 82 x/menit ·         S : 36.2 0C ·         R : 22 x/menit A : masalah teratasi P : hentikan intervensi klien dilakukan operasi pukul 15.00 Wib	Randi
14/01/16	20.00	Resiko jatuh  berhubungan dengan penurunan penglihatan dan kelemahan	S : Keluarga klien mengatakan akan selalu menemani klien O : ·         Side rail selalu terpasang ·         Terdapat tangga dibawah bed klien A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan  intervensi 1.       pastikan side rail selalu terpasang 2.       pastikan tangga ada dibawah bed klien	Randi

EVALUASI POST OPERASI

Waktu		Dx. Keperwatan	Evaluasi	Ttd
Hr/tgl	Jam
15/1/16	06.00	Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (respon terputusnya secara kontinuitas jaringan)	S : P : luka post op Q : seperti ditusuk – tusuk R : kaki sinistra pedis S : skala 2 T : sering O : ·         Muka klien tampak lebih tenang ·         Klien bisa memperaktikan teknik nafas dalam ·         TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.20C, R : 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ·         Kaji nyeri secara komprehnsif  (PQRST) ·         Tingkatkan istirahat ·         Batasi pengunjung ·         Kolaborasi pemberian ketorolak 3 mg	Heider
15/1/16	06.00	Resiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)	S : kelien dan keluarga mengatakan memahami bagaimana cara mengenali tanda dan gejala infeksi O : ·         Tidak ada tanda – tanda infeksi (kemerahan,panas,drainase) ·         TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ·         Monitor tanda – tanda infeksi ·         Lanjutkan terapi kolaborasi ceftriaxone 2x1gr ·         Pertahankan tehnik aseptik	Heider
15/1/16	14.00	Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (respon terputusnya secara kontinuitas jaringan)	S : P : luka post op Q : seperti ditekan -tekan R : kaki sinistra pedis S : skala 1 T : jarang O : ·         Muka klien tampak lebih tenang ·         TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.20C, R : 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan  Intervensi	Heider
15/1/16	14.00	Resiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)	S : klien mengatakan semakin nyaman O : ·         tidak ada tanda – tanda infeksi (kemerahan,panas,drainase) ·         TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 C, R : 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ·         Monitor tanda – taanda infeksi (kemerahan,panas, drainase) ·         Lanjutkan terapi kolaborasi ceftriaxone 2 x 1gram	Heider
15/1/16	14.00	Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan dan gangguan penglihatan	S : klien mengatakan kan berhati – hati O : ·         Side rail selalu terpasang ·         Ada tangga dibawah bed klien A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ·         Selalu pasang side rail bed klien ·         Monitor keberadaan tangga dibawah bed klien	Heider
16/1/16	12.00	Resiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)	S : klien mengatakan semakin nyaman O : ·         tidak ada tanda – tanda infeksi (kemerahan, panas,drainase) A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ·         Lakukan penkes mengenai teratur mengkonsumsi obat yang telah diberikan dan menjaga agar tidak terjadiny cedera pada luka klien. ·         Pasien pulang control perawatan luka di poli kaki pada tanggal 20 januari 2016	Heider
16/1/16	12.00	Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan dan gangguan penglihatan	S : klien mengatakan akan selalu berhati – hati O : tangga selalu ada dibawah bed klien Side rail selalu terpasang A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ·         berikan penkes kepada klien dan keluarga untuk menjaga klien agar terhindar dari cedera ·         anjurkan kepada keluarga untuk selalu menemani klien.	Randi & Heider