Contoh Format Askep Terbaru (Terupdate)

ASUHAN KEPERAWARTAN PADA KLIEN ...........

DENGAN DIAGNOSA MEDIS......................……………………… DI RUANG.........

RUMAH SAKIT ………………………………………………………………………

Tgl. Masuk           : ……………………..

Jam                      : ……………………..

No. RM                : ……………………..

Tgl. Pengkajian    : ……………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN		PENANGGUNGJAWAB PASIEN
Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Status Alamat	: : : : : : :	Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Status Alamat Hubungan dg pasien	: : : : : : : :

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit : Proses terjadinya sakit : Upaya yang telah dilakukan : Hasil pemeriksaan sementara/ sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu : Perlukaan : Di rawat di RS : Alergi obat/makanan : Obat-obatan sekarang :

RIWAYAT KELUARGA

£ Hipertensi                           £ Penyakit pembuluh darah £ Diabetes Militus                 £ Penyakit Darah       £ TBC                                         £ Lain - lainnya

GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit: Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum Sakit
Aktivitas	0	1	2	3	4	Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : Mandiri 1 : Dibantu sebagian 2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Bantuan orang lain dan alat 4 : Tergantung/tidak mampu
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi T. tidur
Berpindah
Ambulasi
Selama Sakit
Aktivitas	0	1	2	3	4	Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : Mandiri 1 : Dibantu sebagian 2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Bantuan orang lain dan alat 4 : Tergantung/tidak mampu
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi T. tidur
Berpindah
Ambulasi
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit							Selama Sakit
POLA NUTRISI METABOLIK
Sebelum Sakit							Selama Sakit
POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit							Selama Sakit
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Sebelum Sakit							Selama Sakit
POLA KONSEP DIRI
Gambaran Diri :
Identitas Diri :
Peran Diri :
Ideal  Diri :
Harga Diri :
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit							Selama Sakit
POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS
Sebelum Sakit							Selama Sakit
POLA HUBUNGAN PERAN
Sebelum Sakit							Selama Sakit
POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Sebelum Sakit							Selama Sakit

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
GCS
TD :	Suhu :	RR :		Nadi :
Berat Badan		Tinggi Badan
Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :
Mata  :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Leher  :
DADA
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
JANTUNG
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
ABDOMENT
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
INGUINAL & GENETALIA
Inspeksi  :
Palpasi :
EKSTREMITAS
Inspeksi  :			Kekuatan otot
Palpasi :

________________________, _____   ___________________20

 Dikaji Oleh

_____________________________________

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu	Jenis Pemeriksaan	Interpretasi
Tgl & Jam		Hasil	Nilai Normal	Satuan

TERAPI OBAT

Waktu	Janis Obat	Dosis
Tgl & Jam

ANALISA DATA

Waktu	SYMTOM/ SIGNS	ETIOLOGI	PROBLEM
Tgl & Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

TUJUAN/ RENCANA TINDAKAN

Waktu	Tujuan Keperawatan (NOC)	Rencana Tindakan (NIC)
Tgl & Jam

PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Waktu	No DX	Implementasi	Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam

EVALUASI

Waktu	No DX	Diagnosa	Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam